次期DPC制度、成果に基づいた評価(P4P等)の将来的な導入

2019年度第6回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00014.html

現行の診療報酬体系の課題解決および改善に向けた具体的な対応
成果に基づいた評価(P4P等)の将来的な導入
現行の診療報酬体系の課題解決および改善に向けた具体的な対応.jpg

中・長期的な入院に係る評価体系(イメージ案)
医療内容の評価(係数化)
患者状態の評価(係数化)
成果に応じた評価(早期回復等)
中・長期的な入院に係る評価体系(イメージ案).jpg

次期DPC係数候補
現行指標の精緻化もしくは新たな指標の探索を実施
【研究1】現行指標の精緻化、あるいは新たな指標の探索
【研究2】全病床機能における入院患者の患者状態の現状把握
【研究3】現行指標の精緻化、あるいは新たな指標の探索

次期DPC係数候補.jpg

https://qmir.wordpress.com/?s=P4P

医療の質と「実績に基づく支払(P4P)」―諸外国の事例を中心に―

米国P4P(ペイフォーパフォーマンス)の評価

DPC制度疲労 新しいDPC/PDPS制度構築に必要な条件

医療の質指標導入には「セーフティネット係数」や「エリア不利係数(地域係数)」の設定も必要

 

次期DPC制度、成果に基づいた評価(P4P等)の将来的な導入

ICU・HCU/DPC/地域包括ケアの出来高請求・包括範囲

DPC係数1.3以下の病院は包括ケア病棟への直入が有利。ベッドコントロールの重要性。

(例)160690xx99xx0x  全国51,843件 MDC16件数2位
胸椎、腰椎以下骨折損傷 手術なし 副傷病なし(胸椎・腰椎等の圧迫骨折)

胸椎・腰椎等の圧迫骨折2018.jpg

地域包括ケア病棟(病床)TOP5疾患
TOP5で全体の62.1%を占める

1. 骨折・外傷(脊髄損傷以外) 25.8%
2. 肺炎 11.7%
3. 悪性腫瘍 9.2%
4. 脳梗塞 8.7%
5. 心不全 6.7%

平成29年度第2回入院医療等の調査・評価分科会議事次第 平成29年6月7日(水)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000166759.html
平成28年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告について 平成30年3月6日(火)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000196043.html

 

田辺三菱製薬 医療関係者サイト
DPCはやわかりマニュアル
https://medical.mt-pharma.co.jp/support/dpc-manual/index.shtml
診療報酬はやわかりマニュアル
https://medical.mt-pharma.co.jp/support/sh-manual/index.shtml

ICU・HCU/DPC/地域包括ケアの出来高請求・包括範囲.jpg

ICU・HCU/DPC/地域包括ケアの出来高請求・包括範囲

DPC/PDPSの将来像 デロイトトーマツレポート

日本の医療費支払い方式の将来像
日本版Value Based Careの実現に向けて
“Be ready for new paradigms” 第2回。日本の社会保障制度の優れた点を保持しつつも、その継続性を担保するために選択し得る「日本にとってのValue Based Care」について考察します。
https://www2.deloitte.com/jp/ja/pages/life-sciences-and-healthcare/articles/ls/brnp-v2.html

日本版Value Based Careの実現に向けて
https://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/jp/Documents/life-sciences-health-care/ls/jp-ls-brnp-vol2-jp.pdf

まとめ
日本の窮状を考慮すると、今の医療費支払い制度のままでは立ち行かず、Value Based Careの考え方、すなわち、「Personal Health Account」「Pay for Performance」「Capitation」の要素を取り入れて行かざるを得ない。そして、実際既にその動きは始まりつつある。

日本での萌芽

■「働き方改革」の流行で同時にクローズアップされ易い「健康経営」はCapitationの考え方

■フォーミュラリの導入によって医療費を大幅に削減しようとする取り組みである。
これは日本でPay for Performanceのコンセプトを導入した一例

日本の医療費支払い方式の将来像.jpg

Value Based Careへの挑戦
https://www.meti.go.jp/meti_lib/report/H28FY/000527.pdf
Value Based Careへの挑戦01.jpg

Value Based Careへの挑戦02.jpg

Value Based Care実現に向けた要件

Value Based Care実現に向けた要件.jpg

 

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DPC制度疲労
同じ研究者に長期依存で改革が進まない
制度チェック機能・修正機能が働かず

DPC制度疲労.jpg

 

価値に基づく医療・プライマリケア 再入院を回避する50因子

コトラー提唱のホリスティック・マーケティングを医療現場で実践!!

新病院経営(ブルーオーシャン戦略)で医療サービス改善・創出(医療の産学官民連携)

徳洲会グループ ICHOM調査「PAY FOR VALUE」実施へ

 

 

 

 

周回遅れの最悪のDPC制度
ミスリードしたDPC調査班メンバーがこちら

ミスリードしたDPC調査班.jpg

DPC/PDPSの将来像 デロイトトーマツレポート

制度疲労のDPC 抜本改革は可能か?

◆制度疲労のDPC・・・欠陥制度を立て直すには医療の質(アウトカム)と患者満足度(HCAHPS)の反映が必須条件

2003年から開始されたDPCも16年目となるが、既に制度疲労を起こし当初の目的と実情がずれてしまっている。正常に機能していない。
暫定調整係数・激変緩和係数など問題先送りが続いた事、重症度係数の導入・廃止で制度疲労は決定的に。
CCPマトリックスという手間暇ばかりかかり報酬は殆ど変わらない研究者の遊び心が導入された時点で完全に機能不全に陥っていた。
単純に脳卒中で言えば「Rankin Scale」、肺炎で言えば「A-DROP」スコアを点数化(報酬化)すれば良い話しだった。複雑化する診療報酬を簡易にする目的が失われた時点でDPC制度は終焉を迎えていたのだ。
新しい急性期医療の包括制度の議論が大変なのは分かるが放置してきた保険局医療課包括医療推進係の事なかれ主義の罪は重い。

↓↓↓

DPC/PDPS制度改革のスピードを上げるために必要なこと
https://wp.me/p6NPV7-46J

日本のDPC研究はスピードが遅い 他国の追随ならまだしも日本的に改悪する最悪パターン。他研究者のチェック機能・修正機能を排除
https://wp.me/p6NPV7-453

DPCデータの第三者提供に利用1件のみ、そもそも活用させる気がないからこういう結果に。
https://wp.me/p6NPV7-3Bl

患者にとって全く利用しないDPC「病院情報の公表」データ 無駄の象徴
https://wp.me/p6NPV7-4at

CCPマトリックスは現場負担を増やしただけ
https://wp.me/p6NPV7-32B

年1人の患者も発生していない「幻」のDPC 32分類
http://wp.me/s6NPV7-dpc_zero

 

 

これらの理由はDPCに関与する人たちが長年同じ顔触れのため。チェック機能・修正機能が働かない。データを用いた改革推進の停滞要因は主要メンバーの長期政権・・・「事なかれ主義」蔓延

↓↓↓

DPC/PDPS制度のカルロス・ゴーン状態
長期政権 松田班・伏見班でDPC業界を牛耳る
https://wp.me/p6NPV7-44C

 

厚労省が長年同じ研究者・研究グループに忖度しているのでチェック機能・修正機能が働かない。
長期政権は腐敗の象徴。経営学やマネジメント論に詳しいその道の研究者が長期政権のデメリットを知らないわけもなく、このまま忖度を続けている受け入れている利益誘導COI違反しているというのは惰性でしかないだろう。誰かが諫言するしかないが日本ではこれほど難しいものもない。

↓↓↓

「“老害”にならず、引き際は自ら決める」がいかに難しいか
https://wp.me/p6NPV7-3Js

 

 

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中医協や専門部会に分類毎・術式別の死亡率やアウトカム指標を議論しない・資料を出さない厚労省の事なかれ主義。
DPC再入院にかかる医療費問題やDPCぐるぐる病院問題など抑止策がない。
最大の問題は「医療の質」が急性期医療に反映されていないという、世界の包括制度の中でも類を見ない最悪のDPC/PDPS制度。
医療の質もなければ「患者満足度(HCAHPS)」の視点もない。先進国と比べ周回遅れのDPC。同じような失敗は妊婦加算(妊婦税)である。失敗要因は患者目線の「懐の痛み」の視点欠如。同じ乳幼児加算は小児医療費助成の影響でお財布が痛まない。「患者の視点」の診療報酬改定じゃなければ批判は蒸し返される。

事なかれ主義蔓延の厚労省保険局医療課包括医療推進係への徹底した業務監査が必要。
会計監査院やマスコミ等による第三者調査を行うべき。

自民党の厚労省を立て直す会(厚労省の政務三役経験者中心の会)の田村憲久座長が不祥事続きの厚労省に人員増などの緊急実施をする決議案を提出した。人員の大幅増はやむなしとして、増員の暁には保険局医療課包括医療推進係を立て直してほしい。アウトカム視点の欠如で手術事故死が抑制できなかったのは厚労省による人災。

↓↓↓

DPC/PDPS問題点解決に必要なアクション
https://wp.me/p2Xv05-xn
厚労省DPC制度の最大問題は10人に1人が再入院(医療費概算7,920億円)
https://wp.me/p6NPV7-3QH
4週間超も含めると約23%(DPCのみで1兆5,702億円の医療費概算)
https://wp.me/p6NPV7-3RK

DPC制度を脅かす「粗診粗療」問題
https://wp.me/p6NPV7-1P4

アウトカム視点が長年欠如のDPC欠陥制度 手術事故死は厚労省による人災
https://wp.me/p6NPV7-4hI
群馬大遺族が署名提出 6000人分、医師処分求め
https://wp.me/p6NPV7-4ex

 

DPC病院別の術式別死亡率「○○手術、Kコード○○、○.○○%」
このようなデータを厚労省や病院幹部が知っているという情報発信だけで術後死亡を繰り返すモンスター・リピート医師の抑止力になる。DPC病院は院内の医療安全チームやガバナンス体制として役職者にこの情報を管理運営に役立てるとした施設基準要件にすれば良い。
これら以外に手術に関連した多数のアウトカム指標、再入院率、感染症率、合併症率、抗生剤使用率など、民間のベンチマークサービスでもある程度情報収集できるものは、DPC調査事業として行うべきである。
早期からアウトカム評価の取り組みがあれば、数々のインシデント事例・事件は抑制されただろう。
少なくとも群馬大学医学部附属病院で2010年から2014年の間に腹腔鏡による肝臓切除手術を受けた患者が相次いで死亡した事故はなかったはずだ。
もう一歩踏み込めば、外来・入院のEFファイルには医師別コードも入力可能なため、医籍番号の入力を必須要件とすれば医師別の死亡率の把握も可能となる。全国平均より高い医師や上位1%などには通知する制度を設けるなどいかようにも対応方法はある。
DPCには患者の視点を早期に導入するべきである。

 

制度疲労のDPC 抜本改革は可能か?

DPC/PDPS制度改革のスピードを上げるために必要なこと

こんなにDPC改革が進まないなら全く別物の急性期入院医療の報酬制度を確立させたほうがいいのでは? 救急医療のみに焦点を当てた包括報酬制度や、これとは別に新たに医療介護福祉予防(健診)を連携させる包括報酬制度など。これらは全て欧米の一部で導入実施済み。厚労省の「事なかれ主義」蔓延から早期脱却を。

↓↓↓

日本のDPC研究はスピードが遅い 他国の追随ならまだしも日本的に改悪する最悪パターン。
https://wp.me/p6NPV7-453

DPCデータの第三者提供に利用1件のみ、そもそも活用させる気がないからこういう結果に。
https://wp.me/p6NPV7-3Bl

これらの理由はDPCに関与する人たちが長年同じ顔触れのため。データを用いた改革推進の停滞要因は主要メンバーの長期政権・・・「事なかれ主義」蔓延

↓↓↓

DPC/PDPS制度のカルロス・ゴーン状態
https://wp.me/p6NPV7-44C

DPCの現状と課題 遅い改革スピード

↓↓↓

2019年度第1回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00006.html
現状と課題
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000504543.pdf
・ DPC/PDPSの対象病院・対象病床数は改定ごとに増加している。
・ 平成30年度改定における答申書附帯意見において、DPC/PDPSについては「調整係数の機能評価係数Ⅱへの置換え完了等を踏まえ、DPC制度以外の入院医療とともに、DPC制度の適切かつ安定的な運用について、引き続き推進すること。」とされている。
・ DPC対象病院の要件は、急性期入院料を算定する医療機関であれば通常満たすことができるものとなっている。
・ DPC/PDPSの対象となる病床数が、許可病床に占める割合が小さな、急性期以外の入院医療を多く行う病院も存在する。
・ DPC/PDPSを採用する病院については、在院日数が他の病院と比べて長い等、平均的な診療実態とかい離した診療を行っている病院も含まれている。
・ 平均的な診療実態とかい離した医療機関が含まれると、全てのDPC対象病院の診療実績を用いて報酬水準を設定するため、安定的な制度運用の妨げとなりうる。
・ 平均的なDPC対象病院に対して、かい離した診療実態に関する分析や制度上の課題を分析し、分析結果を踏まえ、要件設定も含めたDPC対象病院の評価のあり方について検討が必要ではないか。

2020年(令和2年)DPC/PDPS改定
・平均乖離が大きい病院は退出(多くは小児・産科等の専門病院)
・参加要件の見直し(データ病床比0.875の調整か)
・ALOS長い病院は退出
・DPCケアミックス型でDPC算定病床が少ない病院は退出

 

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10年前に日本医師会から指摘されている日本版HCAHPSやホスピタルコンペアも未だに対応できず。
病院情報の公表 → 患者にとって全く意味がないDPCデータのとりまとめ。
出来高部分が評価される重症度係数や激変緩和係数なども2018年まで存続させるムダが続いた。

再入院率問題も変化はないと手を付けない厚労省。DPC制度の最大問題は10人に1人が再入院していること。4週間超も含めると約23%(DPCのみで1兆5,702億円の医療費概算)。

↓↓↓

DPC/PDPS問題点解決に必要なアクション
https://wp.me/p2Xv05-xn

HCAHPS

 

 

厚労省DPC制度の最大問題は10人に1人が再入院(医療費概算7,920億円)
https://wp.me/p6NPV7-3QH
4週間超も含めると約23%(DPCのみで1兆5,702億円の医療費概算)
https://wp.me/p6NPV7-3RK

無策の厚労省 死亡率等のアウトカム評価も未だに進まず責任論回避のため各学会まかせ。その学会のほうが死亡率を出すなど研究が進んでいるのにDPC評価委員会等では委員に呼ばれず・議論されず。事なかれ主義・問題先送りが蔓延する厚労省。

DPC2017死亡率は僅かに減少傾向、その理由は診療所・病院等への転院
https://wp.me/p6NPV7-3Ry
DPC2017死亡率、心筋梗塞8.4%、心不全7.9%、AAD11.4%
https://wp.me/p6NPV7-3RB

↓↓↓

米国ベスト病院TOP100公表 死亡率・院内合併症率データ等から算出
https://wp.me/p6NPV7-3Q1

院内死亡率 日本は米国の1.3倍
https://wp.me/p6NPV7-49q

 

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厚労省の「事なかれ主義」「問題先送り」で医療制度改革が停滞・崩壊寸前(とくに急性期医療;DPC/PDPS)
問題先送り責任とらない体質の政治家・官僚たち 人材の質が低下

↓↓↓

健康保険組合の保険料 3年後には約55万円 『2022年危機』
高齢者向け支出(年金・介護)は福祉国家スウェーデン以上
https://wp.me/p6NPV7-45N

自治体の補填を除いた本業の赤字総額は2017年度4782億円
自治体病院の再生、経営立て直しが全く進まない 膨らむ「隠れ赤字」
https://wp.me/p6NPV7-45K

DPCの次に来る「POPULATION HEALTH」「HEALTH OF THE PUBLIC」

 

オバマ前大統領の最大成果はHITECH法でブルーボタンPHR(+患者ポータル)を推進させたこと。この情報環境の整備+オバマケアはセット。
https://wp.me/p6NPV7-450
その影響で米国HIMが患者ポータル支援業務はDRG登場以来の最大の業務シフトとなった。
日本でもDPCからシフトなるか。促すための制度設計が必要(必ず実現させる経営資源投与)
https://wp.me/p2Xv05-gF

 

DPCヤードスティック競争の終焉
医療の質を置き去りにした後始末

DRG症例包括報酬によりもたらされるヤードスティック競争

DRG症例包括報酬によりもたらされるヤードスティック競争.jpg

 

より良いアウトカムに報酬を与える透明性が欠如したDPC
今後、質と関連付けた活動量への支払いやアウトカムの報酬化は避けられない

英NHSの各支払い方式の透明性と説明責任の関係

英NHSの各支払い方式の透明性と説明責任の関係.jpg

 

 

DPC/PDPS制度改革のスピードを上げるために必要なこと

平成30年4月~6月分の初回データ提出期限延長 平成30年7月27日(金)まで

【重要】平成30年4月~6月分の初回データ提出期限延長のお知らせ
http://www.prrism.com/dpc/renraku20180720.pdf

先日、DPC 事務局から「DPC 連絡 0013【重要】McAfee をご使用の施設様へのお知らせ」により、平成30 年度形式チェックソフトの一部のモジュールが McAfee のウィルス対策ソフトでウィルスとして誤認され、形式チェックソフトが正しく動作しない現象が発生していること及び当該現象への対応方針等についてご連絡させていただいたところです。
平成 30 年 4 月~6 月分の初回データの提出期限は、平成 30 年 7 月 22 日(日)と設定しておりますが、今回の事情を考慮し、全ての医療機関に対して、下記の通り提出期限の延長を行うことといたしましたのでご連絡申し上げます。
現時点で平成 30 年 4 月~6 月分の初回データの提出が完了していない医療機関におかれましては、下記の提出期限までにデータの提出を行って頂ければと存じます。
ご迷惑をおかけしておりますが、ご対応の程何卒よろしくお願い申し上げます。

【提出期限の延長】
延長後の提出期限日 : 平成 30 年 7 月 27 日(金)
※ 提出日とは、配達事業者の集荷日などインターネットで検索をした場合に表示される日時となります。

【その他】
 平成 30 年 7 月 10 日付け「平成 30 年台風第 7 号及び前線等に伴う大雨に伴う DPC 導入の影響評価に係る調査データの取扱いについて」に基づき、データ提出が困難である旨のご連絡をいただいている病院につきましては、提出時期等について別途ご連絡いたします(7 月 27 日(金)までの提出を妨げるものではありません)。
 オンラインによる提出期限の延長は行いませんので、平成 30 年 7 月 19 日(木)17 時 00 分 00 秒までに提出されていない場合は、平成 30 年 7 月 27 日(金)までに配送による提出を行って頂きますようお願いいたします。なお、オンラインによるデータの提出の再開は、平成 30 年 7 月 30 日(月)9 時 30 分以降とさせて頂きます。

データの提出に遅延等が認められた保険医療機関におけるデータ提出加算の取扱いについて
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html

平成30年4月~6月分の初回データ提出期限延長 平成30年7月27日(金)まで

DPC形式チェックソフト McAfeeに「トロイの木馬」と認識される

DPC形式チェックソフト McAfeeに「トロイの木馬」と認識される.jpg

平成30年度DPC導入の影響評価に係る調査関連情報
http://www.prrism.com/dpc/18dpc.html

McAfeeをご使用の施設様へのお知らせ
http://www.prrism.com/dpc/renraku20180719_P0013.pdf
ウィルス対策ソフト McAfee のパターンファイルが平成 30 年 7 月 10 日頃に更新されたタイミングで平成 30 年度形式チェックソフト(Ver9.3.3)のモジュール「D_C9p.exe」が、続いて 7 月 18 日頃に「D_C10.exe」がウィルスと誤認され、形式チェックソフトが正しく動作しなくなる事例が報告されております。
上記モジュールについては、当局においてウィルスチェックを行い問題ないことが確認できており、現在McAfee にホワイトリスト登録の申請を行っております。

McAfee 製品を導入している環境において、平成 30 年度形式チェックソフトの以下事例が発生する場合は、ホワイトリスト登録が完了するまでの間、システムご担当者様とご相談の上、下記に記載の手順による対応をご検討ください。

【事例】
①平成 30 年度形式チェックソフトのダウンロード及びインストールが正常に実施できない。
※「トロイの木馬」と認識される、等。
②平成 30 年度形式チェックソフトのチェック実行時、以下のエラーが表示される。
「指定された前月ファイル内のファイル数が不足しています。」
「前月ファイル複合処理エラーが発生しました。正しいファイルであるか確認してください。」

【対応手順】
①形式チェックソフトを実行する PC の McAfee を一時的に無効にする。
②以下を実施する。
《ダウンロード及びインストールが正常に実施できない場合》
通常通りダウンロード及びインストールを実施。
《チェックソフトのチェック実行時にエラーが出る場合》
McAfee にて駆除された「D_C9p.exe」、「D_C10.exe」を復元する。
※ファイルが削除されている等、復元できない場合は、下記アドレスで該当 EXE を入手する。
個別 EXE 配布用 URL:http://www.prrism.com/dpc/codecheck2018_kbt_download.html

1.「fmtchk.zip」を展開し、下記のファイル名を変更する。
≪ファイル展開後のファイル名変更≫
・Crypto.DL ⇒ Crypto.DLL
・CryptoP.DL ⇒ CryptoP.DLL
・D_C9p.ex ⇒ D_C9p.exe
・D_C10.ex ⇒ D_C10.exe
・ICSharpCode.SharpZipLib.dl ⇒ ICSharpCode.SharpZipLib.dll
2.上記の 5 ファイルを以下に配置する。
≪ファイルの配置先≫
【64 ビット PC】
C:¥Windows¥SysWOW64¥fmtchk¥2018¥
・Crypto.DLL
・CryptoP.DLL
・D_C9p.exe
・D_C10.exe
・ICSharpCode.SharpZipLib.dll
【32 ビット PC】
C:¥Windows¥System32¥fmtchk¥2018¥
・Crypto.DLL
・CryptoP.DLL
・D_C9p.exe
・D_C10.exe
・ICSharpCode.SharpZipLib.dll
3.形式チェックソフトを実行しエラーが再現しないことを確認する。
③提出ファイルの作成が完了したら、McAfee を有効にする。

 

DPC形式チェックソフト McAfeeに「トロイの木馬」と認識される