DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例

九州地域のDPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版

H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
https://wp.me/p6NPV7-2Z0

以下、DPC部分を抜粋。

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1 診断群分類及び傷病名
(1)妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している次のような不適切な例が認められたので改めること。このような例については算定できないので改めること。今回の指導を真摯に受け止め、根本的な体制の見直しを行うこと。
①皮膚感染症の患者に対し、診断根拠のない敗血症でコーディングしている例。
②院内転倒による骨折にもかかわらず、一度退院として入院をリセットしている例。
③リハビリテーションが本来の入院目的であるにもかかわらず、診断根拠のない認知症を主傷病名としている例。

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1 診断群分類及び傷病名
(1)妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している次の不適切な例が認められたので改めること。
①「最も医療資源を投入した傷病名」(ICD-10傷病名)の選択が医学的に妥当ではない。
ア 実際には「血友病」であるところ「喉頭浮腫」を選択
イ 実際には「クローン病」であるところ「MRSA感染症」を選択
2 包括評価用診療報酬明細書の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。
(1)「傷病情報」欄について、記載が不適切である。
①「入院時併存傷病名」と「入院後発症傷病名」について、正しい区分に記載していない(入院時に併存していた「高血圧症」、「慢性十二指腸潰瘍」、「腰痛症」を「入院後発症傷病名」欄に記載)。
3 包括評価に関わるその他の事項
(1)包括範囲について、理解が誤っている次の例が認められたので改めること。
①人工腎臓「3その他の場合」に当たって使用した特定保険医療材料に係る費用を出来高で算定している(例ダイアライザー)。

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「Ⅲ.請求事務等に係る事項の3.届出事項」で指摘した事項
(1)DPC算定患者については、当該施設基準を充足しなくなった日の属する月の翌月(施設基準を充足しなくなつた日が月の初日の場合は当該月)からの期間の全DPC算定患者について、適正な施設基準の届出を行った場合の医療機関別係数により算定した額との差額。
①医師事務作業補助体制加算
②急性期看護補助体制加算
③看護職員夜間配置加算
④栄養サポートチーム加算
⑤病棟薬剤業務実施加算1
⑥移植後患者指導管理料(臓器移植後)
⑦移植後患者指導管理料(造血幹細胞移植後)
⑧糖尿病透析予防指導管理料
⑨院内トリアージ実施料

(2)出来高算定患者については、当該施設基準を充足しなくなった日の属する月の翌月(施設基準を充足しなくなった日が月の初日の場合は当該月)からの期間において、当該施設基準を算定している患者について、適正な施設基準の届出を行った場合の所定点数との差額。
①医師事務作業補助体制加算
②急性期看護補助体制加算
③看護職員夜間配置加算
④栄養サポートチーム加算
⑤病棟薬剤業務実施加算1
⑥移植後患者指導管理料(臓器移植後)
⑦移植後患者指導管理料(造血幹細胞移植後)
⑧糖尿病透析予防指導管理料
⑨院内トリアージ実施料

上記「包括評価に係る事項の1.診断群分類及び傷病名」で指摘した事項
(1)診断群分類番号・ICD-10傷病名が妥当と考えられない場合は、妥当と考えられる診断群分類番号・ICD-10傷病名による請求との差額。
(2)包括評価に関わるその他の事項で指摘した事項
①不適切に算定された特定保険医療材料については、その全額。

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Ⅱ.診療に係る事項
1.診療録等
(2) DPCの算定を行っている患者において、次のような不適切な退院時要約の例が認められた。退院時要約は、主治医がその患者の必要にして十分な事柄を自分の言葉でまとめ、他の医師がその退院時要約を見ただけで患者の必要事項が一目瞭然に確認できるようにまとめるべきものである。
今後は、このような観点に立って退院時要約を作成すること。
なお、退院時要約はリレー競技におけるバトンの役割を果たすものであり、迅速に作成することはもとより、簡潔で分かり易い情報伝達が必要となる。このためにも、作成者自身にとって関心がある部分だけでなく全ての項目について過不足なく記載すること、また概ねA4サイズの用紙1枚に収めるようにするなど、簡潔な記載とすること。
①作成者自らの関心がある部分しか記載していない例。
②医療資源を大量に投入したという評価がなされているリハビリテーション関連の記載が全くないか、又は記載が乏しい例。
③画像診断の内容を自分の言葉で要約せず、放射線部門からの画像診断のレポートをそのままコピーして貼り付けている例。
④病理診断の内容を自分の言葉で要約せず、病理部門からの診断のレポートをそのままコピーして貼り付けている例。
⑤院内転倒に起因する手術にもかかわらず、退院時要約の内容が不正確である例。
(日時の記載において時系列の齪齪が認められた。)主治医は、他の部門の記録をコピーペーストするのではなく、主治医自身が全ての記載内容を精査し、時系列の齟齬が発生しないように留意すること。

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(関連)適時調査指摘事項
「診療録管理体制加算1の基準」に関する事項
・退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成された者の数の計上が誤っていたので、チェック体制を整えること。
・「保険医療機関及び保険医療養担当規則」第9条(帳簿等の保存)において、患者の診療録はその完結の日から5年間保存しなければならないと示されているので、退院後5年経過すれぱ一律に破棄できるものではないことに留意すること。
・診療記録管理者の業務については、診療情報の管理、入院患者についての疾病統計を行うものと示されているので、施設基準に沿った業務内容に改めること。
・中央病歴管理室は設置されているものの、同室内に患者サポート体制充実加算に規定する相談窓口が設置されており、セキュリティーの観点から不適切であるので改めること。

DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例

保護中: H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料

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H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例

 

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H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
H28年度九州厚生局のDPC個別指導指摘事項内容より、まとめ。

『不適切なDPCコーディングによる、いわゆる「アップコーディング」の例については、「適切なDPCコーディングによって算定された診療報酬点数」との差額を返還すること。』

↓↓↓

◆ ○○病院の個別指導DPC内容 事例1 ◆
1.診断群分類及び傷病名
(1)DPCコーディング(基本は、DPC算定病床に入院していた期間において医療資源を最も投入した傷病名「医療資源病名」の選択)において、不適切なDPCコーディング、いわゆる「アップコーディング」(より高い診療報酬を得るために意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと)あるいは「ダウンコーディング」の例が認められるので改めること。
①不適切なDPC傷病名の選択が認められる。
(例1)「左鎖骨骨折」とすべきところ、「左鎖骨肩甲骨肋骨骨折」を選択。
(例2)「右擁骨遠位端骨折」とすべきところ、「右梼骨遠位端踵骨骨折」を選択。
なお「踵骨骨折」については、実態は、「踵骨骨棘骨折」であることに留意すること。
また、DPC傷病名が「右擁骨遠位端腫骨骨折」であるにもかかわらず、不可解な診断群分類「160690胸椎、腰椎以下骨折損傷(胸・腰髄損傷を含む。)」になっていることに留意すること。
(註)多発病態のコーディングについて、多発的外傷ではあるが、治療はその一部の骨折の治療であり、最も医療資源を投入している場合については、その部位の骨折が「医療資源病名」となる。
(例3)「結核性胸膜炎の疑い」又は「癌性胸膜炎の疑い」とすべきところ、「胸水貯留」を選択。
(例4)「陳旧性心筋梗塞」とすべきところ、「うっ血性心不全」を選択。
なお、「心不全」を医療資源病名とする場合、原疾患として心筋症、急性心筋梗塞等が明らかな場合は心不全として処理をせず原疾患を医療資源病名として選択すること。
(2)病変の部位や性状が判明している或いは確認できると考えられるにもかかわらず、誤って選択された「部位不明、性状不明又は詳細不明」等のICDコード、例えば、「.9」コード等、不適切なICDコーディングの例が認められる。特に、当該コードをDPC傷病名(医療資源病名)に使用することは不適切なので改めること。
①EO79甲状腺機能異常
②I319心膜液貯留(DPC傷病名)
(註)本症例については、他院での医療事故の可能性が推察されるが、「医療事故に起因する傷病に対して実施した診療行為については、保険診療とならないので、診療報酬請求を行わないこと。」に留意すること。
③I889リンパ節炎
④D529大球性貧血(DPC傷病名)
(註)「出血性貧血」でも大球性パターンをとることがあり、また、その他の検査データ上も、出欠性貧血」が強く疑われるので、極力、出血源の確定に努め、当該原因疾患をDPC傷病名とすること。
⑤D509鉄欠乏性貧血(DPC傷病名)
(註)病歴及び検査データ上、「出血性貧血」が強く疑われるので、極力、出血源の確定に努め、当該原因疾患をDPC傷病名とすること。
(3)診断群分類130100播種性血管内凝固症候群(DIC)によって請求する際は、一連の入院の中で医療資源を最も投入したのがDICであるか否かについて、より的確な診療報酬明細書審査を行うため、①DICの原因と考えられる基礎疾患、②厚生労働省DIC基準によるDICスコア又は急性期DIC診断基準(日本救急医学会DIC特別委員会)によるDICスコア及び③入院期間中に実施された治療内容(DIC及びDICの原因と考えられる基礎疾患に対する治療を含む。)及び検査値等の推移の内容が記載された症状詳記を添付する必要があるが、当該治療内容及び検査値等の推移の内容の記載が乏しい又は不充分な例が認められるので改めること。

2.包括評価用診療報酬明細書
(1)留意事項通知の第2の1の(1)に規定する、診断群分類区分に該当しないと判断された患者等、診断群分類点数表により診療報酬を算定しない患者については、「医科点数表に基づき算定することとなった理由」を総括表の「出来高部分」欄(医科点数表に基づき用を算定する日のみの月の場合は、出来高明細書の「摘要」欄)の最上部に記載し、当該患者のうち、①五号告示第二号に該当した患者、②診断群分類点数表に定める入院日Ⅲを超えた患者及び医科点数表算定コードに該当した患者に該当するものに限り、併せてDPCコードを記載する必要があるが、当該記載が漏れている例が認められるので改めること。

3.包括評価に関わるその他の事項
(1)悪性腫瘍患者等(化学療法等を実施されたものに限る。)に対して、診断群分類点数表に掲げる入院日Ⅲまでに化学療法等を実施されない場合は、入院日Ⅲを超えた日以降も当該患者に投与する抗悪性腫瘍剤等の当該薬剤料及び当該薬剤に関する医科点数表に掲げる第2章第5部投薬、同章第6部注射(GO20無菌製剤処理料の費用を除く。)の費用は算定することはできないにもかかわらず、当該費用を算定している例が認められるので改めること。
なお、当該抗悪性腫瘍剤等以外の薬剤に関する医科点数表に掲げる第2章第5部投薬、同章第6部注射の費用は算定することができる。
(2)DPC算定患者における不適切な出来高請求
①術後鎮痛を目的として、携帯型ディスポーザブル注入ポンプ・PCA型によるフェンタニル注射液の注入を、硬膜外ルート(epi-PCA)ではなく、静脈ルート(iv-PCA)で行っているが、当該注入については、「注射』に該当し、包括評価となるため、当該注入に係る薬剤料及び特定保険医療材料料は出来高請求はできないので改めること。

 

 

 

 

◆ ○○病院の個別指導DPC内容 事例2 ◆
1.診断群分類及び傷病名
(1)DPCコーディング(基本は、DPC算定病床に入院していた期間において医療資源を最も投入した傷病名「医療資源病名」の選択)において、不適切なDPCコーディング、いわゆる「アップコーディング」(より高い診療報酬を得るだめに意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと)あるいは「ダウンコーディング」の例が認められるので改めること。
(註)「医療資源」とは「ヒト・モノ・カネ」の総体であり、診療行為や薬剤のみではなく、総合的に判断する必要がある。特に室料、設備等の資源、看護料等の人的資源等を評価する「入院基本料等」が医療資源に占める割合は高いことから、例えば何のためにこの入院に至ったのか等の判断を元に考えること。
①不適切なDPC傷病名の選択が認められる。
(例1)「右上葉肺癌疑い」とすべきところ、「右肺腫瘍」を選択。
(例2)「陳旧性心筋梗塞」とすべきところ、「うっ血性心不全」を選択。
なお、「心不全」を医療資源病名とする場合、原疾患として心筋症、急性心筋梗塞等が明らかな場合は心不全として処理をせず原疾患を医療資源病名として選択すること。
また、最終的に診断がつかない場合も原疾患の鑑別のために同様の検査行為等があった場合は、疑診として選択すること。
(例3)「カンピロバクター腸炎」とすべきところ、「類上皮肉腫術後再発」を選択。
(例4)「緑膿菌肺炎」とすべきところ、「細菌性肺炎」を選択。
(例5)「麻痺性イレウス」とすべきところ、「糞便性イレウス」を選択。
(例6)「インフルエンザA型」とすべきところ、「肺気腫」を選択。
(例7)「C型非代償性肝硬変」とすべきところ、「肝癌」を選択。
②DPCコーディングにおいて、「定義副傷病なし」とすべきところ、「定義副傷病あり」として、結果的に、いわゆる「アップコーディング」となっている例が認められる。
(例1)実態として、「疑い病名」である「結腸穿孔」を定義副傷病としている例
(例2)「K566・S状結腸狭窄症」は、「K56麻痺性イレウス及び腸閉塞、ヘルニアを伴わないもの」のうち、「K566その他及び詳細不明の腸閉塞」に分類されるもので、「原因不明のS状結腸狭窄症」のことであるが、誤って、「癌によるS状結腸狭窄」を「K566・S状結腸狭窄症」として「定義副傷病あり」としている例。
(例3)実態として、「疑い病名」である「敗血症」を定義副傷病としている例
なお、本症例において、入院時のプロカルシトニン(PCT)について「+」の結果が出ているが、一方、急性膵炎の重症度判定基準におけるSIRS診断基準が0点であり、血液培養及び細菌薬剤感受性検査も未実施であることから、「敗血症」の診断は確定していないと考えられる。
(2)病変の部位や性状が判明している或いは確認できると考えられるにもかかわらず、誤って選択された「部位不明、性状不明又は詳細不明」等のICDコード、例えば、「.9」コード等、不適切なICDコーディングの例が認められる。特に、当該コードをDPC傷病名(医療資源病名)に使用することは不適切なので改めること。
(例1)A419敗血症(定義副傷病名)
(註)原因菌・起因菌を明示したICDコードを選択すること。
(例2)B49肺真菌症(DPC傷病名)
(註)原因菌・起因菌を明示した1CDコードを選択すること。
(例3)1219心筋梗塞
(註)「陳旧性心筋梗塞」であれば、1252。
(例4)C499類上皮肉腫術後再発(DPC傷病名)
(註)「手部類上皮肉腫」・「上腕類上皮肉腫」・「前腕類上皮肉腫」・「肘部類上皮肉腫」であれば、C491。
「下腿類上皮肉腫」・「足部類上皮肉腫」・「大腿類上皮肉腫」であれば、C492。
(例5)J159細菌性肺炎(DPC傷病名)
(註)原因菌・起因菌を明示したICDコードを選択すること。

2.包括評価用診療報酬明細書
(1)留意事項通知の第2の1の(1)に規定する、診断群分類区分に該当しないと判断された患者等、診断群分類点数表により診療報酬を算定しない患者にっいては、「医科点数表に基づき算定することとなった理由」を総括表の「出来高部分」欄(医科点数表に基づ費用をする日のみの月の場合は出編明細書の「摘要」欄」)の最上部に記載し、当該患者のうち、①五号告示二号に該当した患者、②診断群分類点数表に定める入院日Ⅲを超えた患者及び③医科点数表算定コードに該当した患者に該当するものに限り、併せてDPCコードを記載する必要があるが、当該記載が漏れている例が認められるので改めること。
(2)DPCレセプトの「転帰」欄について、誤った記載例が認められる。
①「6 死亡」とすべきところ、「7 外死亡」としている例が認められるので改めること。
ア DPC傷病名を「C型非代償性肝硬変」とすべきところ、「肝癌」とした患者で、「食道静脈瘤破裂」で死亡した症例

3.包括評価に関わるその他の事項
(1)DPC算定患者における不適切な出来高請求
①包括されるべき薬剤料を、手術の項にて出来高で請求している例が認められるので改めること。
ア 術後の感染症予防を目的に、手術縫合創に貼付した非固着性シリコンガーゼに塗布した「エルタシン軟膏」

 

 

 

◆ ○○病院の個別指導DPC内容 事例3 ◆
1.診断群分類及び傷病名
(1)DPCコーディング(基本は、DPC算定病床に入院していた期間において医療資源を最も投入した傷病名「医療資源病名」の選択)において、不適切なDPCコーディング、いわゆる「アップコーディング」(より高い診療報酬を得るために意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと)あるいは「ダウンコーディング」の例が認められるので改めること。
(註)『医療資源」とは「ヒト・モノ・カネ」の総体であり、診療行為や薬剤のみではなく、総合的に判断する必要がある。特に室料、設備等の資源、看護料等の人的資源等を評価する「入院基本料等」が医療資源に占める割合は高いことから、例えば何のためにこの入院に至ったのか等の判断を元に考えること。
①不適切なDPC傷病名の選択が認められる。
(例1)「低髄液圧症疑い」とすべきところ、「脳脊髄液漏出症」を選択。
(例2)「脳挫傷」又は「左慢性硬膜下血腫」又は「陳旧性多発性脳梗塞」とすべきところ、「末梢性めまい症」を選択。
なお、本症例は、末梢性めまいではなく、中枢性めまいと考えられる。
(例3)「脳梗塞後遺症」とすべきところ、「アルツハイマー型認知症」を選択。
(例4)「脳梗塞後遺症」とすべきところ、「心原性脳塞栓症」を選択。
(例5)「慢性腎不全」とすべきところ、「重症貧血」を選択。
(例6)「左血栓性脳梗塞」とすべきところ、「もやもや病」を選択。
②DPCコーディングにおいて、「定義副傷病なし」とすべきところ、「定義副傷病あり」として、結果的に、いわゆる「アップコーディング」となっている例が認められる。
(例1)「症候性てんかん」(診療開始日:平成19年7月23日)を定義副傷病としているが、最近はてんかん発作もなく、抗てんかん薬も服用しておらず、実態として、今回のDPC入院において患者管理に影響を与えていないと考えられる例
(例2)「K566・S状結腸狭窄症」は、「K56麻痩性イレウス及び腸閉塞,ヘルニアを伴わないもの」のうち、「K566その他及び詳細不明の腸閉塞」に分類されるもので、「原因不明のS状結腸狭窄症」のことであるが、誤って、「癌によるS状結腸狭窄」を「K566・S状結腸狭窄症」として「定義副傷病あり」としている例。
(例3)実態として、診断が確定していない「急性腎孟腎炎」を定義副傷病としている例
なお、本症例に用いた抗生物質「ピスルシン静注用」の医薬品医療機器等法(薬機法)承認事項上の効能又は効果における適応症には、「膀胱炎」はあるが、「腎孟腎炎」はない。
(2)病変の部位や性状が判明している或いは確認できると考えられるにもかかわらず、誤って選択された「部位不明、性状不明又は詳細不明」等のICDコード、例えば、「.9」コード等、不適切なICDコーディングの例が認められる。
特に、当該コードをDPC傷病名(医療資源病名)に使用することは不適切なので改めること。
(例1)D649正球性正色素性貧血(DPC傷病名)
(註)病歴及び検査データ上、「出血性貧血」が強く疑われるので、極力、出血源の確定に努め、当該原因疾患をDPC傷病名とすること。
(例2)D649重症貧血(DPC傷病名)
(註)原因の明確な出血で輸血をしている場合は選択するべきではない。この場合、原因疾患を選択すること。

2.包括評価用診療報酬明細書
(1)DPCレセプトの入退院情報において、「2 緊急入院」とすべきところ、「1 予定入院」としている例が認められるので改めること。

3.包括評価に関わるその他の事項
(1)DPC算定患者における不適切な出来高請求
①術後鎮痛を目的として、携帯型ディスポーザブル注入ポンプ・PCA型によるフェンタニル注射液の注入を、硬膜外ルート(epi-PCA)ではなく、静脈ルート(iv-PCA)で行っているが、当該注入については、「注射」に該当し、包括評価となるため、当該注入に係る薬剤料及び特定保険医療材料料は出来高請求はできないので改めること。

 

 

 

◆ その他、個別指導DPC内容 ◆

・間質性肺炎、慢性閉塞性肺疾患、アルツハイマー型認知症を主病とする患者に対して、前月に既に診断が確定している精神科疾患(認知症)の再度の詳細な検査を目的として、翌月に過剰と考えられる前月とほぼ同様な画像診断(E101)を行い、精神科入院による出来高算定としてレセプトを作成している例が認められた。本来であれば主病である慢性閉塞性肺疾患に対し行った呼吸器リハビリテーションを入院中の最も医療資源を投入したものとしてDPC算定を行うところであり、傷病名が確定しているにも関わらず過剰な放射線検査を行った結果、DPC対象外(特定機能病院精神病棟入院基本料)として出来高で請求することは認められない。このような算定は不適切であるので改めること。DPC算定を行い保険診療として正しい請求を行うこと。

・大脳悪性腫瘍の患者に対し行った手術の内容は腫瘍生検であったにもかかわらず、K169頭蓋内腫瘍摘出術(その他)を行ったとしてDPCを010010xxOlx7xxで算定している例が認められた。このような算定は不適切であるので改めること。手術はK148試験開頭術とし、正しい術式でコーディング(010010xx97x7xx)を行うこと。

・腹部難治性皮膚潰瘍の患者において、皮膚痩孔の切除・閉鎖手術を行った後の合併症として発症した皮膚潰瘍の再発に対し、局所陰圧閉鎖処置を行っているにもかかわらず、糖尿病足病変のDPC(100100xx97xlxx)で算定している例が認められた。このような算定は不適切であるので改めること。正しくコーディング(180040xx97xOxx)を行うこと。

・傷病名について、DPC以外で転帰をとる際には、「軽快」等の転帰は使用しないこと。中止の転帰を適切にとること。

・過剰な放射線検査を行った結果、出来高算定した特定機能病院精神病棟入院基本料と正しい診断群分類番号による請求との差額。

・大脳悪性腫瘍の患者に対し、手術の内容は腫瘍生検であったにもかかわらず、K169頭蓋内腫瘍摘出術(その他)を行ったとして算定しているものにっいては、正しい診断群分類番号による請求との差額。

・皮膚痩孔の切除・閉鎖手術を行った後の合併症として発症した皮膚潰瘍の再発に対し、局所陰圧閉鎖処置を行っているにもかかわらず、糖尿病足病変で算定しているものについては正しい診断群分類番号による請求との差額。

・包括範囲に含まれる胸腔穿刺を実施したにもかかわらず、胸水採取として出来高で算定したものについてはその全額。

・検体検査管理加算(Ⅳ)を算定しているが、その施設基準として臨床検査を専ら担当する医師は、業務内容の確認において、週に2回、火曜日、金曜日の午前中に心エコー検査を行っていることが確認された。この状況は、施設基準を満たしていないため、本加算は算定できないので改めること。DPC係数に関わる基準であるので、DPC点数の変更も確認すること。

・腹部大動脈瘤切除術後の患者において、入院中にDPC入院期間Ⅲ超となり、その翌日に退院しているが、退院日には何ら検査を行っていないにもかかわらず、誤って基本的検体検査実施料を算定している例が認められた。このような例では算定できないので改めること。

・腹部大動脈瘤切除術後の患者において、入院中にDPC入院期間Ⅲ超となり、その翌日に退院しているが、退院日には何ら画像診断を行っていないにもかかわらず、誤って基本的エックス線診断料を算定している例が認められた。このような例では算定できないので改めること。

・DPC算定病棟及び地域包括ケア病棟の入院期間29日間中、医師による診療録の記載があるのが20日間しかない例が認められるので、記載を励行すること。

・退院時処方に係る薬剤料の取扱い「投薬に係る費用が包括されている入院基本料(療養病棟入院基本料等)又は特定入院料(特殊疾患病棟入院料等)を算定している患者に対して、退院時に退院後に在宅において使用するための薬剤(在宅医療に係る薬剤を除く。)を投与した場合は、当該薬剤に係る費用(薬剤料に限る。)は、算定できる。」について、出来高入院基本料にも適用される(薬剤料のみの算定)」という厚生労働省保険局医療課の見解が示されたので改めること。

・短期滞在手術等基本料3を算定する患者について、6日目以降の療養に係る費用は出来高で算定することとなるが、6日目以降に退院となった場合、救急医療管理加算は算定できるが、病棟薬剤業務実施加算、データ提出加算、手術後医学管理料、脳波検査判断料、検体検査判断料、病理診断料は算定できないにもかかわらず、データ提出加算を算定している例が認められるので改めること。

 

 

 

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上記は下記の九州地域のDPC部分をとりまとめた内容。各九州の個別事例は会員向けページとなります。

(例)

H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL

fukuoka_kobetsu.jpg
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

 

 

《適時調査・個別指導対策》
http://archives.mag2.com/0001588268/20170814070000001.html

◆(保存版)平成29年度 全国の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表
http://wp.me/p6NPV7-2k4

◆個別指導・適時調査(特定共同指導)最近の傾向」
http://wp.me/p6NPV7-y9
過去に返還金となった施設基準(抜粋)
https://qmir.files.wordpress.com/2017/07/kako_henkankinjirei.pdf

◆「適時調査」件数・金額とも過去最高に!
保険医療機関等の指導・監査等の実施状況
http://archives.mag2.com/0001588268/20170105080000000.html
診療報酬・DPC・施設基準の熟知(1)(2)(3)。
直近の傾向把握(4)や対象になりやすい診療科別の平均点数(5)、事前準備資料(6)等も把握必要。
「H28年度診療報酬改定ポイント解説」
「H28年度DPC/PDPSポイント解説」
「H28年度施設基準等ポイント解説」 (重要!!)
「個別指導適時調査指摘事項(特定共同指導)等の最近の傾向」 (最新情報まとめ!!)
「個別指導適時調査(特定共同指導)対象となる平均点数」
「適時調査事前準備書類一覧(各地方厚生局別まとめ)届出状況チェックリスト」

◆個別指導適時調査指摘事項(特定共同指導)等 まとめH27最新版
http://archives.mag2.com/0001588268/20170404070000002.html

■「保険診療の理解のために」マニュアル(会員用)
(適時調査対策・個別指導対策まとめ)
http://wp.me/P2Xv05-z

DPC個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
http://wp.me/p6NPV7-y9

DPCレセプト審査返戻件数が過去最高
http://wp.me/p6NPV7-1D1

DPCアップコーディング・ダウンコーディング対策
http://wp.me/p6NPV7-1IV

レセプトコンピュータチェック 4カ月連続60%超
http://wp.me/p6NPV7-2A1

高額レセプト最新情報 特別審査委員会取扱状況
http://wp.me/p6NPV7-2A4

 

 

 

「個別指導適時調査指摘事項(特定共同指導)等の最近の傾向」 (最新情報まとめ!!)

DPCアップコーディングは個別指導対象
毎月のDPC査定(返戻※)対策が重要なポイント

※DPCの制度上、診断群分類区分の適用は主治医が判断することとなっており、主治医に確認することなく、審査において診断群分類番号を変更(査定)することは、適切な処理でないことから、返戻し、医療機関へ照会することとされている。

DPCレセプトの審査返戻率
http://www.ssk.or.jp/goannai/service/service_01.files/sabisu_13.pdf

DPC_henrei

180010

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H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例

DPC 30日再入院率係数

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日本は先進国の中で在院日数が長く、再入院率も高い(約25%)。
オバマケア「30日再入院率インセンティブ」を導入すれば、日本の入院医療費の1/4(4.1兆円)削減は可能。
7対1入院基本料の在宅復帰率の定義見直しと再入院率インセンティブを導入することや、現在10対1入院基本料の要件になっていない在宅復帰率を導入させる。
医療介護福祉の連携促進は「30日再入院率インセンティブ」で実現可能。

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DPC 30日再入院率係数

DPC病院/グループ病院別 機能評価係数Ⅱ前年差比較(H29・H28の差)

主なグループ病院別 機能評価係数Ⅱ 前年差(H29・H28)資料

(前回より)
◆(特集1)DPC機能評価係数Ⅱ都道府県ランキング
◆(特集2)DPC機能評価係数Ⅱ前年比(差) グループ病院別(国立・日赤・済生会・JA厚生連・徳洲会・中央医科・JCHO、他)

■赤十字病院グループ(機能評価係数Ⅱの前年比較差)
1施設平均-0.0001の減となった。Ⅱ群病院が19病院もあり、売り上げ1兆1500億円超の日本最大の病院グループ。
グループ全体のマネジメントも大変と思われるが、他の病院グループと比べてマイナス幅も小さく、DPC係数対策が適切に実施されていることが窺える。
減少の主な要因として、後発医薬品係数の最大削減-0.00109が49病院もあり、DPC全病院でのボトムアップがあるにせよ効率化ゆえの減少という不可思議な結果となっている。また最大要因の重症度係数-0.00067減少と、これまた効率化をし過ぎた病院の評価が下がるという、他の係数とは全く逆効果の係数の影響で減少となっている。なんとも理不尽な結果となった。

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DPC病院/グループ病院別 機能評価係数Ⅱ前年差比較(H29・H28の差)

「777770000」レセコード事例 DPC(コーディングデータ)15例

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「777770000」レセコード事例 DPC(コーディングデータ)15例

かつての機能評価係数Ⅱ合計1位病院に何があったのか

◆日立総合病院が2年連続で機能評価係数Ⅱ合計1位に
かつて機能評価係数Ⅱが1位だった済生会熊本病院に何が起きているのか

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かつての機能評価係数Ⅱ合計1位病院に何があったのか