診療報酬不正請求(付増請求)、患者からの通報で発覚

近畿厚生局
保険医療機関等及び柔道整復師等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html
保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000109474.pdf

平成30年1月19日、個別指導

監査を行うに至った経緯

当該保険医療機関を受診した患者の家族から近畿厚生局兵庫事務所に対し、慢性疾患で月に1回受診し、その際に14日分の薬剤の処方せんを2枚もらっているが、2枚のうち1枚は交付日が14日後の日付になっている旨の情報提供があった。
(2)平成30年1月19日、個別指導を実施し、上記(1)の情報提供内容について確認したところ、当該保険医療機関の開設管理者である保険医から、複数の慢性疾患の患者について、実際には月に1回しか来院していないにもかかわらず、来院日に加え14日程度経過した日に診療したものとして、診療報酬を不正に請求していた旨の申述があった。
このことから、当該保険医療機関では複数の患者について、実際には行っていない保険診療を行ったものとし、診療報酬を不正に請求していた疑いが生じたものの、指導対象患者の診療録を持参しておらず、上記の疑義の詳細が確認できないことから個別指導を中断した。
(3)平成30年1月31日、当該保険医療機関から同月23日を廃止日とする保険医療機関廃止届が提出された。
(4)以上のことから、平成30年3月16日から平成31年2月1日まで計8日間の監査を実施した。

取消処分及び取消相当の主な理由
監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

不正請求金額
監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成29年4月分から平成29年9月分までのレセプトのうち以下のとおり。
・ 不正請求金額 33名分 144件 456,933円
なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

再指定等
原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文
○ 保険医療機関の指定の取消
健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
○ 保険医の登録の取消
健康保険法第81条第1号及び第3号

 

診療報酬不正請求(付増請求)、患者からの通報で発覚

診療報酬不正請求(架空請求・付増請求)

近畿厚生局
保険医療機関等において不正請求等が行われた場合の取扱い
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000104446.pdf

監査を行うに至った経緯
(1)平成27年8月28日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、自分しか受診していないにもかかわらず、処方された薬剤の大半について、一緒に連れて行ったが診療を受けていない子供に処方されたものとして保険請求され、親子二人分の領収証が交付された旨の情報提供があった。また、その理由を尋ねたところ、大人は3割負担だが、子供だと2割負担で、さらに乳幼児医療証を使うと500円になるので、大人の診察代を安くするために、親子二人分の領収証を発行したと当該医療機関の事務員から説明を受けたとのことであった。
(2)平成29年7月19日、個別指導を実施したところ、弓立医師から、不正請求を認める旨の発言があったものの、具体的な患者名及び請求内容等について明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。
(3)平成29年12月14日、再開した個別指導において、患者に対して処方した薬剤について、公費で一部負担金が安くなる当該患者の子供に処方したことにしたり、審査支払機関で査定されるおそれが強い薬剤について、別の薬剤に振り替えたりして診療報酬を不正に請求していたことを、弓立医師が改めて認めたことから、個別指導を中止し、平成30年1月31日から同年12月17日まで計12日間の監査を実施した。

取消処分の主な理由
監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。
(1)実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
(架空請求)
(2)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

不正・不当請求金額
監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 25 年2月分から平成 29 年7月分までのレセプトのうち以下のとおり
・ 不正請求金額 21名分 74件 1,203,150円
・ 不当請求金額 6名分 76件 421,840円
なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

再指定等
原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文
○ 保険医療機関の指定の取消
健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
○ 保険医の登録の取消
健康保険法第81条第1号及び第3号

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https://qmir.wordpress.com/?s=不正請求

診療報酬不正請求(架空請求・付増請求)

診療報酬の不正請求事例(付増請求・振替請求)

近畿厚生局 保険医療機関等及び柔道整復師等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について(平成30年10月12日付)
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000077254.pdf
①薬剤情報に係る文書を提供していないにもかかわらず、薬剤情報提供料を請求している
②過去に審査支払機関で減点査定されたことがある検査や注射を行った場合に、実際には行っていない心電図検査、エックス線撮影、投薬等に振り替えて請求している
③診療日数を付け増して請求している
④後発医薬品を調剤したにもかかわらず、先発医薬品を調剤したものとして請求している

 

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九州医事研究会メルマガ
https://archives.mag2.com/0001588268/20181003080000000.html

関東信越厚生局2017適時調査 医師・看護師の負担軽減等の指摘
https://wp.me/p6NPV7-3pc

四国厚生支局2017個別指導・適時調査指摘事項割合1位は傷病名23.8%
https://wp.me/p6NPV7-3oo
個別指導及び適時調査 包括評価(DPC)に係る事項
https://wp.me/p6NPV7-3m3
九州厚生局(H29版)個別指導・適時調査指摘事項公表
最新版・各地方厚生局のまとめ及び個別指導の選定関係
(平成30年度診療科別平均点数)も掲載!
これまでの個別指導・適時調査関連の資料まとめサイト
https://wp.me/p6NPV7-3g8

東北厚生局 個別指導適時調査指摘事項資料2018年5月31日更新
https://wp.me/p6NPV7-3gc

適時調査実施要領を初公表 厚労省
https://archives.mag2.com/0001588268/20180420070000000.html

適時調査実施要領を初公表 厚労省
https://wp.me/p6NPV7-37N
・重点的に調査を行う施設基準(計601ページの大容量)
・重点的に調査を行う施設基準以外(計458ページの大容量)

集団的個別指導及び個別指導の選定概要2018
https://wp.me/p6NPV7-38e

■個別指導・適時調査指摘事項等 最新資料、その他
http://archives.mag2.com/0001588268/20180306073000000.html
個別指導・適時調査指摘事項等 最新資料 2017年11月から2018年01月まで
http://archives.mag2.com/0001588268/20180109073000000.html
これまでの個別指導指摘事項資料等 2017年11月まで
http://archives.mag2.com/0001588268/20171128070000000.html
診療報酬の不正請求事例(付増請求・振替請求)

DPC「アップコーディング」実態把握を 幸野委員

中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会(第189回) 議事次第 平成29年12月6日(水)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000186974.html
平成28年度改定に向けたDPC制度(DPC/PDPS)の対応について検討結果

クリックして0000186975.pdfにアクセス


詳細スライド資料

クリックして0000186976.pdfにアクセス

h30dpcpdps-taiouan.jpg

H30診療報酬改定情報まとめ
http://wp.me/P2Xv05-1A3

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適時調査・個別指導対策
◆(保存版)平成29年度 全国の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表
http://archives.mag2.com/0001588268/20170814070000001.html
◆「適時調査」件数・金額とも過去最高に
http://archives.mag2.com/0001588268/20170105080000000.html
◆保健所の立ち入り検査 H28年度版重要チェック項目!(総務課・医事課必見)
http://wp.me/s6NPV7-shido
◆平成28年度施設基準等講習会 東京事務所/関東信越厚生局
http://archives.mag2.com/0001588268/20170222080000000.html
◆H28施設基準等のポイント(監査用マニュアル)
http://archives.mag2.com/0001588268/20161216180000001.html

◆H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu
◆H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW
————————————–
H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

DPC「アップコーディング」実態把握を 幸野委員

個別指導及び適時調査指摘事項/近畿厚生局

H29.11.3現在で100名達成。満員御礼。

第7回 施設基準事例検討会 12月2日(土)(受付 13:30~) (九州医事研究会推奨)

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個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について/近畿厚生局
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/iryo_shido/kobetsushitekijikou.html
更新日:2017年10月31日
個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
近畿厚生局では、医療保険制度の健全な運営のため、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的として、保険医療機関及び保険薬局への指導等を実施しています。
また、当局では、管内7府県における個別指導等の主な指摘事項をとりまとめ、公開しております。
管内の保険医療機関及び保険薬局におかれましては、これらの指摘事項を参考に、今後も適正な保険診療・保険請求を行っていただきますようお願いいたします。

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第7回 施設基準事例検討会 12月2日(土)(受付 13:30~) (九州医事研究会推奨)

 

適時調査・個別指導対策
◆(保存版)平成29年度 全国の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表
http://archives.mag2.com/0001588268/20170814070000001.html
◆「適時調査」件数・金額とも過去最高に
http://archives.mag2.com/0001588268/20170105080000000.html
◆保健所の立ち入り検査 H28年度版重要チェック項目!(総務課・医事課必見)
http://wp.me/s6NPV7-shido
◆平成28年度施設基準等講習会 東京事務所/関東信越厚生局
http://archives.mag2.com/0001588268/20170222080000000.html
◆H28施設基準等のポイント(監査用マニュアル)
http://archives.mag2.com/0001588268/20161216180000001.html

◆H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu
◆H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW
————————————–
H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

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個別指導及び適時調査指摘事項/近畿厚生局