看護必要度「基準②」廃止案 B危険行動等は認知症ケア加算やせん妄予防で評価へ

中央社会保険医療協議会 総会(第443回) 議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00059.html

看護必要度 シミュレーションを行う条件(案)
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000578781.pdf
○ 判定基準より、基準②(B14又はB15に該当、かつ、A得点1点以上かつB得点3点以上)を除外
○ A項目より、免疫抑制剤の内服を除外
○ C項目に、入院実施割合が90%以上の手術(○点以上に限る)及び検査を追加
○ C項目の評価対象日数を、在院日数の○%程度まで広げる

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看護必要度「基準②」廃止案 B危険行動等は認知症ケア加算やせん妄予防で評価へ

入院医療(その5)看護必要度B項目「患者の状態」と「介助の実施」に分けて評価

中央社会保険医療協議会 総会(第441回) 議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00057.html
入院医療(その5)について
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000576449.pdf
1.重症度、医療・看護必要度の記録について
2.特定機能病院に係る評価について
3.地域の実情を踏まえた対応について
4.その他の事項

看護職員の業務負担の要因 看護必要度
看護職員の業務負担の要因 看護必要度.jpg

看護業務に占める看護記録に係る時間
看護業務に占める看護記録に係る時間.jpg

看護記録に係る業務のICTへの移譲可能性
看護記録に係る業務のICTへの移譲可能性.jpg

重症度、医療・看護必要度のB項目の評価方法について
重症度、医療・看護必要度のB項目の評価方法について.jpg

重症度、医療・看護必要度の記録に係る現状及び課題と論点20191213

重症度、医療・看護必要度の記録に係る現状及び課題と論点20191213.jpg

入院医療(その5)看護必要度B項目「患者の状態」と「介助の実施」に分けて評価

急性期医療として不適切な看護必要度「基準2」廃止が妥当

「認知症、せん妄患者」の入院の扱いについて、1号委員(保険者側)が療養病棟での対応を求めたのに対して2号委員(診療側)が反発。

1号委員の主張が妥当。
医療提供頻度は他の基準に比べ低く看護提供が多い看護必要度「基準2」(B14またはB15に該当し、A1点以上かつB3点以上)については廃止が望ましい。

OECD加盟国の中で、急性期病床の平均在院日数がブービーであり、急性期病床の入室「定義」を明確にしていかなければならない。

看護必要度の抜本的見直し論強まる 記者「7対1看護必要度30%→80%の大臣の考えあるか?」
https://wp.me/p6NPV7-5Fz
記者「7対1は、残り70%はどういう状態であれ一番高い入院基本料を取れるということ」

↓↓↓

中央社会保険医療協議会 総会(第433回) 議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00048.html
入院医療(その1)
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000566817.pdf

看護必要度 基準②のみに該当する直前の状況
看護必要度 基準②のみに該当する直前の状況.jpg

医師・看護師による診察・看護の提供頻度(基準別の分布)
医師による診察(処置、判断含む)の頻度は他の基準に比べ低く、看護師による直接の看護提供の頻度は高い傾向
医師・看護師による診察・看護の提供頻度(基準別の分布).jpg

日本の急性期病床の平均在院日数は16.2日、OECD加盟国でブービー
OECD報告書「図表で見る医療2019年版」
http://www.oecd.org/tokyo/newsroom/2030gdp.htm
Average length of stay in hospitals
Figure 9.9. Average length of stay in hospital, 2000 and 2017 (or nearest year)
https://doi.org/10.1787/888934017785

急性期医療として不適切な看護必要度「基準2」廃止が妥当

入院医療(その1)看護必要度 判定基準について

中央社会保険医療協議会 総会(第433回) 議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00048.html

入院医療(その1)について

クリックして000566817.pdfにアクセス


1.一般病棟入院基本料について
○ 算定病床の動向及び施設の状況
○ 重症度、医療・看護必要度
2.特定集中治療室管理料について
○ 入院患者の評価指標
○ 専門性の高い看護師
○ 早期からの栄養管理
3.急性期入院医療に関するその他の事項について
○ 総合入院体制加算
○ 抗菌薬適正使用支援加算
一般病棟入院基本料に係る現状及び課題と論点【現状及び課題】【論点】

一般病棟入院基本料に係る現状及び課題と論点【現状及び課題】【論点】20191115.jpg

特定集中治療室管理料に係る現状及び課題と論点【現状及び課題】【論点】

特定集中治療室管理料に係る現状及び課題と論点20191115.jpg

急性期入院医療に関するその他の事項に係る現状及び課題と論点【現状及び課題】【論点】

急性期入院医療に関するその他の事項に係る現状及び課題と論点20191115.jpg

 

入院医療(その1)看護必要度 判定基準について

看護必要度の抜本的見直し論強まる 記者「7対1の看護必要度は30%→80%の大臣の考えあるか?」

記者「7対1の看護必要度は30%→80%の引き上げのお考えが大臣としてあるか?」
現在、残り70%は「どういう状態であれ一番高い入院基本料を取れるということ」

攻める記者

↓↓↓

加藤大臣会見概要
(令和元年11月12日(火)9:34 ~ 9:42 省内会見室)
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaiken/daijin/0000194708_00168.html

記者:
先週金曜日に行われた全世代型社会保障検討会議で、日本医師会の横倉会長が受診時定額負担について明確に反対の姿勢を示されました。保険の自己負担3割ということを破るものだという、かなり強い口調でぶら下がりでも反対されたわけですが、大臣は受診時定額負担についてどのようにお考えでしょうか。

大臣:
受診時定額負担を含めて、給付と負担の在り方等については、今現在、議論されているところでございます。日医の会長の発言そのものについては、これは会議での発言ですから、またそこからお聞きいただきたいと思いますが、私どものやっている医療保険部会においても医療の関係者からも色々なご発言がございます。それらを踏まえて、これから医療のあるべき姿を考えていく中で医療費負担をどう考えるか、そういった流れの一つとして関係審議会等においてご意見を聞きながら結論を得ていきたいと思っております。

記者:
入院の医療費についてお伺いします。急性期一般入院基本料のうち、いわゆる看護師配置7対1の病床が当初より大幅に増えすぎて医療費を増大させる一因になっている問題があると思います。厚労省としてもこれまでも何もしてこなかったわけではなく、入院患者に占める重症患者の割合を設けるなどの対策をしてきましたが、依然として35万床以上あるのが実態です。社会保障の給付の在り方が検討されていますが、国民の負担を増やす前に、まずは無駄や非効率の徹底した排除が必要だと思います。この問題にどう対処していくのか大臣のお考えをお伺いします。

大臣:
診療報酬7対1の基本料、平成18年の診療報酬改定において、当時、既に一定数の保険医療機関において看護職員が手厚く配置されていたことを踏まえて、手厚い看護配置を行う医療機関を評価するために導入をされたところでありますが、導入した後、大きく短期間で数多くの届出が行われたということで、また、それが結果において一部の大病院が新卒者、特に看護の関係の新卒者を大量に採用したということで、地域医療を継続するのに深刻な影響が出てきた、そういったことを踏まえて、その後、累次の診療報酬改定では基準の厳格化等の見直しを行い、平成30年度の改定では、従来の7対1と10対1の中間となる入院料の設定をして、これまでいわば5段階のものを7段階にし、さらに、単にその看護の配置だけではなくて診療実績も加味して評価をするということにしております。今回の診療報酬改定の中においても、医療の分化・強化・連携という4本柱の一つの中でそうした方向について、入院患者の状態に応じた適切な医療が行われる、そういう体制に向けてさらに見直しを行っていく必要があると考えています。

記者:
現在設けられている入院患者に占める割合が30%という基準があるかと思うのですけれども、それはつまり残りの患者はどういう状態であれ一番高い入院基本料を取れるということになるかと思うのですけれども、これは適切ではないのではないかという考えもあるのですけれども、やはり基準を80%にしていくとかそういった引き上げのお考えが大臣としてありませんでしょうか。

大臣:
それらも踏まえて先ほど申し上げた医療機能の分化・強化・連携の中でこれは具体的な方向性の例としてしか書いておりませんけれども、医療機能や患者の状態に応じた入院医療の強化という項目も入れさせていただいておりますから、そうした観点も踏まえて、今度の診療報酬改定に向けてしっかり議論を進めていきたいと思います。

 

急性期の定義を「集中治療室」+「7対1」だけに
https://wp.me/p6NPV7-5y3

急性期一般入院料1看護必要度30%→35%要望のほか、将来的には看護必要度+手術実績等が急性期の要件化へ
https://wp.me/p6NPV7-5yf

 

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OECD調査、日本の急性期病床の平均在院日数は41カ国中、40位
最下位の韓国にだけはまさっている日本、欧米並みの急性期病床運用は厚労省次第
https://wp.me/p6NPV7-5Ds

「DPC制度疲労」急性期病床の改革が遅すぎる。「入退院支援加算」の要件テコ入れや点数を10倍増ぐらいにしても良いくらい。

未だに「試験連絡」など悠長なことをしている現状。
「DPC/PDPS等作業グループ」委員だけ、流れている時間が世間一般と違うようだ。
ガラパゴスDPC/PDPS制度の元凶は、同じ顔ぶれの調査班と危機意識のない作業Gメンバー。

↓↓↓

DPC病院の標準化4指標の該当病院への試験連絡開始 DPC退出ルールの見直しへ
https://wp.me/p6NPV7-5l8
・医療資源投入量
・在院日数
・転棟した症例の占める割合
・「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合
(事実上の「アップコーディング」の疑いがある病院)

DPC4955分類中4144分類の平均在院日数を公表 最短は2.0日の9分類、最長は165.0日
https://wp.me/p6NPV7-5gE

入院料ごとの平均在院日数・病床利用率 急性期一般入院料1は12.0日・77.5%
https://wp.me/p6NPV7-4kb

令和2年度診療報酬改定 入退院支援について  現状・課題・論点
入退院支援加算、「算定あり」が平均在院日数短い
https://wp.me/p6NPV7-4u6

看護必要度の抜本的見直し論強まる 記者「7対1の看護必要度は30%→80%の大臣の考えあるか?」

急性期一般入院料1看護必要度30%→35%要望のほか、将来的には看護必要度+手術実績等が急性期の要件化へ

財政制度分科会(令和元年11月1日開催)提出資料
https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia20191101.html

【改革の方向性】(案)
https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia20191101/03.pdf
○ 急性期一般入院料1の重症度、医療・看護必要度要件について、現在の30%以上から35%以上に引き上げるとともに、その他の急性期一般入院料についても併せてバランスの取れた引上げを行うべき。
○ 将来的には、看護職員配置を要件とするのではなく、重症度、医療・看護必要度や手術実績等を算定要件とすべき。

急性期一般入院料1看護必要度30%→35%.jpg

急性期の定義を「集中治療室」+「7対1」だけに

地域別の診療報酬の必要性

急性期一般入院料1看護必要度30%→35%要望のほか、将来的には看護必要度+手術実績等が急性期の要件化へ

看護必要度【現状・課題】【論点】

2019年度第10回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00018.html

一般病棟等における評価指標(重症度、医療・看護必要度)について【現状・課題】【論点】
集中治療室等における評価指標(重症度、医療・看護必要度及びSOFAスコア)について【現状・課題】【論点】
療養病棟における評価指標(医療区分)について【現状・課題】【論点】

一般病棟等における評価指標(重症度、医療・看護必要度)【現状・課題】【論点】.jpg

集中治療室等における評価指標(重症度、医療・看護必要度及びSOFAスコア)【現状・課題】【論点】.jpg

療養病棟における評価指標(医療区分)【現状・課題】【論点】.jpg

 

看護必要度【現状・課題】【論点】

看護必要度の現状・課題・論点

2019年度第3回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00009.html

中医協基本問題小委員会・入院分科会における主な指摘事項
○ 重症度、医療・看護必要度Ⅰの改定前後の割合の変化について、分布を含め、更なる分析が必要ではないか
○ 重症度、医療・看護必要度ⅠとⅡの差について、分布を含め、更なる分析が必要ではないか
○ 重症度、医療・看護必要度の該当項目について、更なる分析が必要ではないか
○ B項目の14・15を用いた新基準に該当する場合について、更なる分析が必要ではないか
○ 重症度、医療・看護必要度Ⅰの割合が改定後に大きく上昇している医療機関について、更なる分析が必要ではないか
○ 重症度、医療・看護必要度ⅠとⅡの差について、ⅠとⅡの両方を算出している医療機関に限定して分析を行うべきではないか
○ 重症度、医療・看護必要度の割合について、病床規模で分けて分析を行うべきではないか

中医協基本問題小委員会・入院分科会における主な指摘事項.jpg

一般病棟入院料等入院基本料等について
【現状・課題】
(重症度、医療・看護必要度)
・ 平成30年度診療報酬改定において、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の一部項目の見直し、該当患者の基準の追加、重症度、医療・看護必要度Ⅱの新設等を行った。
・ 重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合について、改定前と改定後を比較すると、全体として改定後の割合の方が高く、急性期一般入院料1においては差が2.5ポイント以上5ポイント未満の施設が最も多かった。ただし、入院料によって、分布がばらついていた。
・ 改定後の重症度、医療・看護必要度ⅠとⅡの該当患者割合を比較すると、全体としてⅠの割合の方が高く、急性期一般入院料1においては差が2.5ポイント以上5ポイント未満の施設が最も多かった。ただし、入院料によって、分布がばらついていた。
・ 平成30年度に新設された重症度、医療・看護必要度の基準を満たした患者は、Ⅰの該当患者のうち約5~7割、Ⅱの該当患者のうち約3~5割であった。

【論点】
○ 重症度、医療・看護必要度の改定前後の該当患者割合の差や、改定後のⅠとⅡの割合の差をみると、急性期一般入院料1等において5ポイント前後の施設が多かったことについて、どのように考えるか。
○ 重症度、医療・看護必要度の改定前後の割合の差や、ⅠとⅡの割合の差に着目した分析や、項目別・基準別の該当患者割合に着目した分析等については、今後、届出入院料や患者の状態等の観点も踏まえて進めてはどうか。

 

看護必要度Ⅱを算出する際に使用する厚生労働省のマスター

平成30年度診療報酬改定について(厚生労働省)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(通知)
平成30年3月5日 保医発0305第2号
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000205633.pdf
別紙7 別表1
一般病棟用の重症度、医療・看護必要度A・C項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000202592.xlsx

看護必要度の現状・課題・論点

看護必要度の評価項目毎の該当患者割合

2019年度第3回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00009.html

重症度、医療・看護必要度Ⅰの評価項目毎の該当患者割合(A項目)
急性期一般入院料1・2では、急性期一般入院料4・5に比べ、重症度、医療・看護必要度ⅠのA項目のうち「心電図モニターの管理」「専門的な治療・処置」の該当患者が多かった。

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重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価項目毎の該当患者割合(A項目)
急性期一般入院料1では、重症度、医療・看護必要度ⅡのA項目のうち「専門的な治療・処置」の該当患者が最も多く、次いで、「心電図モニターの管理」の該当患者が多かった。
重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価項目毎の該当患者割合(A項目).jpg

 

 

重症度、医療・看護必要度Ⅰの評価項目毎の該当患者割合(B項目)
急性期一般入院料1・2・4・5では、重症度、医療・看護必要度ⅠのB項目のうち「口腔清潔」「衣服の着脱(2点)」の該当患者が多かった。
重症度、医療・看護必要度Ⅰの評価項目毎の該当患者割合(B項目).jpg

 

重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価項目毎の該当患者割合(B項目)
急性期一般入院料1~3では、重症度、医療・看護必要度ⅡのB項目のうち「口腔清潔」「寝返り(1点)」の該当患者が多かった。

重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価項目毎の該当患者割合(B項目).jpg

 

 

重症度、医療・看護必要度Ⅰの評価項目毎の該当患者割合(C項目)
ほぼすべての入院料において、重症度、医療・看護必要度ⅠのC項目のうち「骨の手術」の該当患者が多かった。

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重症度、医療・看護必要度Ⅱの評価項目毎の該当患者割合(C項目)
急性期一般入院料1では、重症度、医療・看護必要度ⅡのC項目のうち「救命等に係る内科的治療」の該当患者が多かった。

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看護必要度の評価項目毎の該当患者割合

7対1から急性期入院料2への移行は2.6%、入院料3は0.5%

2019年度第2回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00007.html

2018年度調査結果(速報)の概要
改定前に一般病棟(7対1)を届出ていた病棟の状況
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000516100.pdf

改定前に一般病棟(7対1)を届出ていた病棟の状況.jpg

 

一般病棟(7対1)から転換した理由

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7対1から急性期入院料2への移行は2.6%、入院料3は0.5%