個別指導件数が過去最高 保険医療機関等の指導・監査等の実施状況

平成30年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について
https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000188884_00004.html

平成30年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について(概況)
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00059.html
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000578788.pdf

平成30年度における保険医療機関等の指導・監査等.jpg

平成30年度における指導・監査による返還金額(単位:万円)
平成30年度における指導・監査による返還金額.jpg

診療報酬不正請求(付増請求)、患者からの通報で発覚

個別指導指摘事項「手術について不適切な例」

東北厚生局2018個別指導適時調査指摘事項

平成30年度適時調査指摘事項/関東信越厚生局

四国厚生支局2018個別指導適時調査指摘事項

医療情報システム(電子カルテ等)の注意点(適時調査・個別指導)

保険診療の理解のために(DPC/PDPS)令和元年度版

「専従・専任・専ら・常時・常勤」定義 働き方改革で要件緩和なるか

摘要欄フリーテキスト形式の記載・管理の煩雑さ

 

個別指導件数が過去最高 保険医療機関等の指導・監査等の実施状況

保険医取消及び保険医療機関指定取消(付増請求・振替請求)

コンタクトレンズ検査料1で算定すべき患者に対し各眼科学的検査を出来高算定
処方せんを交付していないにもかかわらず処方せん料を付増請求

↓↓↓

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について
令和元年6月14日
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000100598.pdf

保険医取消及び保険医療機関指定取消(付増請求・振替請求).jpg
監査を行うに至った経緯
(1)平成28年6月29日に個別指導を実施したところ、本来、コンタクトレンズ検査料1で算定すべき患者に対し、各眼科学的検査を誤って出来高で算定していた例等が認められたことから、指導後の措置を再指導とした。
(2)平成29年7月14日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、被保険者から領収書に記載されている金額より医療費通知に記載されている患者負担金額の方が明らかに高額である旨の相談があったと情報提供があった。
(3)平成29年8月10日、個別指導を実施したところ、各眼科学的検査が出来高で算定されている患者について、診療録にコンタクトレンズ処方を延期する旨の記載があるものの処方延期の理由が記載されていない例が複数認められた。
また、診療録に処方内容が記載されており、処方せん料が算定されているにもかかわらず、調剤報酬の請求がない患者が複数認められた。
これらのことについて、医師から明確な回答が得られなかったことから、個別指導を中断した。
(4)平成29年12月21日、個別指導を再開したところ、医師はコンタクトレンズ検査料1で算定すべき患者について各眼科学的検査を出来高算定していたこと、及び実際には処方せんを交付していないにもかかわらず、処方せん料を付増請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、平成30年2月28日から同年8月27日まで計6日間の監査を実施した。

取消処分及び取消相当の主な理由
監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)

 

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保険医取消及び保険医療機関指定取消(付増請求・振替請求)

不正請求事例(架空請求・付増請求・二重請求)

>個別指導を中止し、計7回の監査を実施

保険診療等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて/四国厚生支局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu.html
保険医療機関及び保険医の行政処分について(平成31年3月4日)(PDF:171KB)
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/000087961.pdf

監査結果
監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。
(1)不正請求(不実な診療報酬を不正に請求すること)
・ 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(架空請求)
・ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を請求していた。(付増請求)
・ 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(二重請求)
・ 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(その他請求)
(2)不当請求(制度の目的からみて適当でなく、算定要件を欠いたもの)
・ 算定要件を満たさない診療報酬(医学管理等、画像診断、リハビリテーション、処置)を請求していた。

保険医療機関及び保険医の行政処分について(平成31年3月4日).jpg

 

特定共同指導・共同指導における指摘事項(DPC関連)
https://wp.me/p6NPV7-3Ot

個別指導・適時調査実施、件数は過去最高も金額では減少傾向続く
https://wp.me/p6NPV7-3Dw

医師事務作業補助体制加算1は医師事務作業補助者の業務を行った場所及び時間の記録が必要
https://wp.me/p6NPV7-3Gi

関東信越厚生局千葉事務所 適時調査資料
https://wp.me/p6NPV7-3sy

九州医事研究会メルマガ
https://archives.mag2.com/0001588268/20181003080000000.html

関東信越厚生局2017適時調査 医師・看護師の負担軽減等の指摘
https://wp.me/p6NPV7-3pc

四国厚生支局2017個別指導・適時調査指摘事項割合1位は傷病名23.8%
https://wp.me/p6NPV7-3oo
個別指導及び適時調査 包括評価(DPC)に係る事項
https://wp.me/p6NPV7-3m3

九州厚生局(H29版)個別指導・適時調査指摘事項公表
最新版・各地方厚生局のまとめ及び個別指導の選定関係
(平成30年度診療科別平均点数)も掲載!
これまでの個別指導・適時調査関連の資料まとめサイト
https://wp.me/p6NPV7-3g8

東北厚生局 個別指導適時調査指摘事項資料2018年5月31日更新
https://wp.me/p6NPV7-3gc

適時調査実施要領を初公表 厚労省
https://archives.mag2.com/0001588268/20180420070000000.html

適時調査実施要領を初公表 厚労省
https://wp.me/p6NPV7-37N
・重点的に調査を行う施設基準(計601ページの大容量)
・重点的に調査を行う施設基準以外(計458ページの大容量)

集団的個別指導及び個別指導の選定概要2018
https://wp.me/p6NPV7-38e

■個別指導・適時調査指摘事項等 最新資料、その他
http://archives.mag2.com/0001588268/20180306073000000.html
個別指導・適時調査指摘事項等 最新資料 2017年11月から2018年01月まで
http://archives.mag2.com/0001588268/20180109073000000.html
これまでの個別指導指摘事項資料等 2017年11月まで
http://archives.mag2.com/0001588268/20171128070000000.html

不正請求事例(架空請求・付増請求・二重請求)

医療機関で「一般企業の”監査役”」に該当する診療情報管理士

監査不信再び 「資本主義の負担」解見えず
2018/9/23付日本経済新聞 朝刊
https://www.nikkei.com/article/DGKKZO35682770T20C18A9MM8000/
>企業決算にお墨付きを与える会計監査の世界大手「ビッグ4」に再び批判が高まっている。欧米で相次ぎ粉飾見落とし騒動が浮上。リーマン危機後10年、エンロン事件からやがて20年というタイミングに、会計不祥事「10年周期説」も現実味を帯びる。監査という「資本主義のインフラ」を巡るコスト分担が未解決な限り、好況期に緩むマネーの規律が不祥事の種を育て続ける。
続きは
https://www.nikkei.com/article/DGKKZO35682770T20C18A9MM8000/

 

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こういう記事を度々みてきました。医療においても「なれ合い集団」化しないためにも「監査役」の位置づけは重要と思います。

医療機関にも、保健所や厚生局以外の外部監査を強化すべきで、それを定点チェックできる内部監査役も必要との思いが下記の稚拙な内容となっております。

↓↓↓

医療機関で「一般企業の”監査役”」に該当する診療情報管理士
https://ci.nii.ac.jp/naid/10024575061

「看護スタッフにもかかわる診療録管理体制加算」シリーズ
http://ci.nii.ac.jp/nrid/9000009638167
病院経営を左右する診療情報管理士の存在(1)医療の質を変える診療情報の全面開示 (2002)
病院経営を左右する診療情報管理士の存在(2)米国における診療録管理の自己評価指標 (2003)
病院経営を左右する診療情報管理士の存在(その3・最終回)クリニカルインディケーターの早急な対応を (2003)

医療機関で「一般企業の”監査役”」に該当する診療情報管理士