査定を防ぐためには摘要欄及び症状詳記で補う

保険診療の理解のために(令和元年度版)
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa.html

いわゆる「レセプト病名」の例
査定を防ぐためには摘要欄及び症状詳記で補う

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査定を防ぐためには摘要欄及び症状詳記で補う

保護中: 症状詳記の書き方の重要性 レセプトコメント欄の活用 減点査定の復活14事例

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保護中: 症状詳記の書き方の重要性 レセプトコメント欄の活用 減点査定の復活14事例

保護中: 症状詳記の書き方の重要性 減点査定の復活事例

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保護中: 症状詳記の書き方の重要性 減点査定の復活事例

電子レセプトのメリット 統計・分析への対応

増減点連絡書をダウンロード。病院間で連携・対策。グループ病院ほど傾向対策が立てやすい。高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化。

↓↓↓

「オンラインによる再審査等請求」のご案内
https://www.ssk.or.jp/shibu/03_iwate/index.files/03_iwate_osirase.pdf
○メリット1 電子レセプトとしての一元管理
紙による申出と異なり、原審査と同じフォーマットで受け取るため、電子レセプトとして一元的な管理が可能となります。
○メリット2 業務量の軽減
再審査請求用の紙レセプトの出力や、再審査等請求内訳票の添付作業が不要となり業務量が軽減されます。
また、紙レセプトが減少することでスペースの確保ができます。
○メリット3 統計・分析への対応
再審査等の請求内容及び審査結果内容が電子化されることにより、統計・分析が容易になります。

電子レセプトのメリット 統計・分析への対応.jpg

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化
https://wp.me/p6NPV7-2L5

RECEIPTC.UKEファイルから症状詳記テンプレート作成
https://wp.me/p6NPV7-2Yi

減点・復活12事例 症状詳記の書き方の重要性
https://wp.me/p6NPV7-3E1

自治体病院の診療報酬請求不備事例「症状詳記の記載遅れ」
https://wp.me/p6NPV7-3E3

 

電子レセプトのメリット 統計・分析への対応

不正請求(架空請求・付増請求)で保険医取消

九州厚生局 報道発表について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/index.html
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/010520houdou.pdf

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消20190520.jpg

取消処分の主な理由
(1) 不正請求
① 架空請求
実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ **医師の複数の親族を月に一度も診察せず、当該親族、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料、外来管理加算、特定疾患療養管理料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
② 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ **医師の複数の親族を月に一度のみ診察し、診察していない日に、当該親族、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
・ **医師の複数の親族を診察した日に、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、処方せん料の診療報酬を請求していた。
③ その他の請求
保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ 患者が来院したものの、**医師が患者を診察せずに処方箋を交付し、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
・ 患者が来院したものの、**医師が患者を診察せずにリハビリテーションを担当する従業員に消炎鎮痛等処置を行わせ、再診料及び消炎鎮痛等処置等の診療報酬を請求していた。
(2) 不当請求
・ 初診料について、前回の診療と明らかに同一の疾病であると推定され、再診料を算定すべきであるにもかかわらず、誤って初診料を請求していた。
・ 特定疾患療養管理料について、主病に対する管理内容の要点が診療録に記載されていないにもかかわらず、特定疾患療養管理料を請求していた。

 

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医師「保険診療については一切知らない」と新規個別指導で返答・・・保険医療機関の指定取消に
https://wp.me/p6NPV7-3ts

個別指導後の医療監査拒否で行政処分事例(5年間保険医登録不可および保険医療機関取消)
https://wp.me/p6NPV7-3tM

不正請求事例(架空請求・付増請求・二重請求)
https://wp.me/p6NPV7-3W3

保険医療機関・保険薬局の不正請求事例(内部告発→薬局→医療機関の芋づる式に)
https://wp.me/p6NPV7-3tO

診療報酬の不正請求摘発事例(付増請求・振替請求)
https://wp.me/p6NPV7-3tQ

治療用装具療養費の不正請求 総額1億1,700万円
https://wp.me/p6NPV7-40j

診療報酬を不正請求 医師を逮捕 福岡県
https://wp.me/p6NPV7-3my

電子カルテ不正ログインを繰り返した職員が訓告処分
https://wp.me/p6NPV7-3mw

医事会計担当1億1,792万着服 委託先と和解 元会計担当者は起訴
https://wp.me/p6NPV7-3mI

切手222万円分使途不明 元臨時職員の着服疑い 業務上横領罪で県警に告訴
https://wp.me/p6NPV7-3mK

米ミズーリ州の病院 不正請求を拒否したコーダー解雇 コーダーは提訴
https://wp.me/p6NPV7-3fR

検体検査管理加算(IV)の「常勤」満たさず 約8千万円返還
https://wp.me/p6NPV7-3Ly

診療報酬不適正請求:個別指導でリハビリ自主返還 電子カルテ操作時間も単位時間に含み不適正認定
https://wp.me/p6NPV7-3qb

ICU入院基本料返還、専任医師の常時勤務要件満たさず
https://wp.me/p6NPV7-3qo

褥瘡ハイリスク患者ケア加算で看護師の専従要件満たさず約953万円返還
https://wp.me/p6NPV7-4c4

医師事務作業補助体制加算 32時間受講記録なしで2,678万円返還
https://wp.me/p6NPV7-1TF

自治体病院の診療報酬請求不備事例「症状詳記の記載遅れ」
https://wp.me/p6NPV7-3E3

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化
https://wp.me/p6NPV7-2L5

個別指導・適時調査「専従・専任」要件 過去に遡り自主返還急増
https://wp.me/p6NPV7-2hP

H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
https://wp.me/p6NPV7-2Z0
上記よりDPC部分を抜粋。

↓↓↓

DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW

上記は下記からの抜粋
————————————–
H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

個別指導・適時調査(特定共同指導)最近の傾向」
http://wp.me/p6NPV7-y9
過去に返還金となった施設基準(抜粋)

クリックしてkako_henkankinjirei.pdfにアクセス

 

不正請求(架空請求・付増請求)で保険医取消

自治体病院の診療報酬請求不備事例「症状詳記の記載遅れ」

外部監査結果
診療報酬請求管理の不備
https://www.city.sendai.jp/kansa-somu/shise/reki/kansa/gaibukansa/kekka6_2901_01.html

現状の問題点
市立病院における入院レセプト保留台帳を閲覧すると、「症状詳記の記載遅れ」の保留事由が散見された。
1ヶ月を超えた症状詳記の記載遅れに合理的理由があるとは考え難く、診療報酬請求管理上の不備と認められる。

解決の方向性
症状詳記の記載遅れの多い担当医師に対する適時確認を徹底する。

 

自治体病院の診療報酬請求不備事例「症状詳記の記載遅れ」.jpg

———————————————–

減点・復活12事例 症状詳記の書き方の重要性
https://wp.me/p6NPV7-3E1

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化
RECEIPTC.UKEファイルから症状詳記テンプレート作成
https://archives.mag2.com/0001588268/20171212070000000.html

DICでコーディングする際の症状詳記の添付
https://archives.mag2.com/0001588268/20150903070000000.html

診断群分類番号の選択について返戻(平成26年3月診療分)⇒再請求時の症状詳記により請求どおりとした事例
https://archives.mag2.com/0001588268/20141224190000000.html

在宅患者訪問診療料2算定 明細書の摘要欄又は症状詳記に記載すること
https://archives.mag2.com/0001588268/20140908234000000.html

査定・返戻防止につながるレセプト作成~審査員に読んでもらえる症状詳記の書き方~
https://archives.mag2.com/0001588268/20130705192339000.html

チェックリストで正確な情報収集 症状詳記の記載に伴う診療情報管理士の関与
https://archives.mag2.com/0001588268/20130301003207000.html

歯科経営情報レポート 2018/09号『厚生局による指導・監査対策』
http://www.sekisoken.co.jp/archives/1875
保険診療の質的向上を図る厚生局による指導・監査対策

クリックしてreport201809_3.pdfにアクセス


① 厚生局による指導・監査の実態
② 指導・監査の概要と事後の措置
③ 返還金の実態と取消事例の検証
④ 指導・監査を意識した事前対応策

自治体病院の診療報酬請求不備事例「症状詳記の記載遅れ」

保護中: 減点・復活12事例 症状詳記の書き方の重要性

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保護中: 減点・復活12事例 症状詳記の書き方の重要性

RECEIPTC.UKEファイルから症状詳記テンプレート作成

エクセル等で自院のRECEIPTC.UKEファイルを開いて症状詳記レコードを表す識別情報「SJ」の記載内容と、その対象患者の疾患等、関連情報と結びつけると疾患別テンプレートが完成。
http://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/rezept/iryokikan/iryokikan_02.files/jiki_i01.pdf

過去全てのUKEファイルから疾患別の傾向をつかんだり、グループ病院であれば全ての施設から収集・要約できれば、より一層完成されたテンプレートになります。
グループ病院ほどデータが集まるのでまとめがいがありますし質も保てます。

このUKEファイルはH20年から利用可能となり、H23年からは全ての医療機関で活用できる状況ですが、殆どの医療機関でこのデータを利活用していません。とても勿体ないです。医療機関の医事課長・係長の力量が問われます。

H26年から九州医事研では、こういう詳記は査定されないなど事例勉強会も開催。最先端の取り組み。

ヘッダー記載
http://archives.mag2.com/0001588268/
診療報酬対策国内最先端集団の九州医事研究会。次世代医事職員育成
診療報酬算定業務の質向上を図るための交流組織(詳しくはWEB参照)

 

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化
https://wp.me/p6NPV7-2L5

 

RECEIPTC.UKEファイルから症状詳記テンプレート作成

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化

九州医事研究会の会員同士でオンラインレセプトファイルを持ち合い高額レセプト・査定対策
オンラインレセプトファイル(RECEIPTC.UKE)から症状詳記テンプレートを作成

まだこの機能を活用していない医療機関が多いみたいですね。
病院グループがこのデータを活用するようになったら大幅に医事業務や病院経営は改善されます。
時代は動いている。マーケットも変化している。病院も変わらなければなりません。

12カ月分の増減点連絡書や返戻内訳書のCSVデータがダウンロード可能。

↓↓↓

オンライン請求システム操作手順書(医科・DPC)
http://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/rezept/iryokikan/download/download_01.html
運用編【平成29年3月版】

クリックしてclaimsys28_02.pdfにアクセス

8 各種帳票等をダウンロードする ・・・ 227
8.1 増減点連絡書をダウンロードする ・・・ 227
8.2 返戻内訳書をダウンロードする ・・・ 231

9 返戻レセプトをダウンロードする ・・・ 247
9.1 審査支払機関からの返戻レセプトをダウンロードする ・・・ 247
9.2 再審査等返戻レセプトをダウンロードする ・・・ 251

rezept_henrei_download.jpg

 

rezept_saishinsa_download.jpg

 

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