支払基金「審査事務センター」の仕事のやり方3点

2021年4月に各都道府県の支部は廃止。
職員が行うレセプト事務点検業務については2022年4月以降順次、全国10か所程度の審査事務センターに集約化。

令和元年10月全国基金審査委員長・支部長会議を開催
https://www.ssk.or.jp/goannai/kikin_ugoki/r01_kikin_ugoki/osirase_011015_01.html

1点目は「審査委員と職員の連携」です。審査事務センターで事務点検を行う職員と各都道府県の審査委員会の先生方との間に距離が生じますので、その間の連携をいかに図っていくかということが非常に重要な課題です。

2点目は「審査基準の統一」です。現在、審査の一般的な取扱いを揃えていくことに取り組んでいますが、まずは審査事務センターに集約される都道府県の中でどのように揃えていくのか、また、その都道府県を含めたブロック内でどのように取扱いを揃えていくのかということが重要ではないかと思っています。

3点目は「適正なレセプト提出に向けた取組」です。先般の法律改正により支払基金の業務運営の理念として適正なレセプト提出に向けた医療機関等に対する支援というものが位置づけられました。令和元年度事業計画では、それを大きな柱として、コンピュータチェックルールをできるだけ公開していく、また、その査定理由の明確化を図っていくこととしています。さらに、医療機関等に対する改善要請も進めていくことにしていますが、一定の方針のもとに底上げを図ることができないかということでご説明したいと考えています。

支払基金「審査事務センター」の仕事のやり方3点

電話及び受付窓口応対に関するアンケート集計結果 支払基金兵庫支部

兵庫支部|社会保険診療報酬支払基金
https://www.ssk.or.jp/shibu/28_hyogo/index.html
電話及び受付窓口応対に関するアンケート集計結果【中間報告】
https://www.ssk.or.jp/shibu/28_hyogo/index.files/28_hyogo_osirase.pdf
電話及び受付窓口応対に関するアンケート集計結果【中間報告】.jpg

アンケート送付全医数11,037
アンケート回答医数2,351

■QⅣ 職員の電話及び受付窓口応対に関するご意見

応対した職員に関する事項
・早口、声が小さい、聞き取りにくい
・上から目線、居丈高、高圧的、キツイ、偉そう、横柄、ぞんざい
・冷たい、暗い、質問しづらい、イライラされている
・分かりにくい(専門的用語を使用、結論がはっきりしない)
・担当者に内容が伝わっていない
・回答、返事がない
・人によって差がある
・以前より丁寧になった
・丁寧、親切、優しい、分かりやすい

待ち時間等に関する事項
・たらい回し、目的の部署まで時間がかかる
・電話が混み合ってつながらない
・レセプト持参時の受領書発行の段取りが悪い
・レセプト受付窓口がフォーク並びになっていないので
どこに並んでよいか分からない

その他の電話対応に関する事項
・昼休みは交替で対応してほしい
・診療時間外に電話を掛けてきてほしい

■今後の対応

応対した職員に関する事項
・8月に「電話応対」に関する職員研修を実施いたしました。今後も継続して電話や窓口応対に関する教育訓練を実施いたします。

待ち時間等に関する事項
・月初からレセプト提出締切日(毎月10日)までの間は、電話が混み合います。
スムーズな取次ぎに努めてまいりますのでご理解願います。
・12時から13時までの間は、職員の休憩時間となり、レセプトの内容に関する事項については、お答えできないことがありますのでご理解願います。
・レセプト受付窓口については、会場のレイアウトの変更を検討いたします。

その他
・「返戻レセプトの早期送付」の要望や「審査結果」に対するご意見も多数いただいておりますが、それらにつきましても今後の事業運営の参考とさせていただきます。

電話及び受付窓口応対に関するアンケート集計結果 支払基金兵庫支部

診療行為大分類の推移 ~電子レセプト 1日当たり点数~ 入院・外来

支払基金 令和元年6月24日 6月定例記者会見を開催
https://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h31/press_010624_1.html
平成30年度診療報酬等確定状況(平成30年4月診療分~平成31年3月診療分)
https://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h31/press_010624_1.files/pressrelease_010624_1_4_1.pdf

診療行為大分類の推移 ~電子レセプト 1日当たり点数~ 医科入院
平成30年度における主な増減要因
◆【短期滞在手術】の減少
DPC対象病院については「短期滞在手術等基本料2または3」ではなく、包括評価を優先することになった影響
◆【包括評価】【手術】の増加
「短期滞在手術等基本料2または3」ではなく包括評価を優先することになった結果、算定回数が増加した影響
◆【特定入院料】の増加
「地域包括ケア病棟入院料」や「回復期リハビリテーション病棟入院料」の入院日数の増加による影響
診療行為大分類の推移 ~電子レセプト 1日当たり点数~ 医科入院.jpg

診療行為大分類の推移 ~電子レセプト 1日当たり点数~ 医科入院外
平成30年度における主な増減要因
◆【医学管理料】の増加
「機能強化加算」や「小児抗菌薬適正使用支援加算」の新設による影響
◆【在宅医療】の増加
「血糖自己測定器加算」や「在宅持続陽圧呼吸療法治療器加算」等の算定回数の増加による影響
◆【画像診断】の増加
「CT」や「MRI」撮影等の算定回数の増加による影響

診療行為大分類の推移 ~電子レセプト 1日当たり点数~ 医科入院外.jpg

歯科・調剤は下記より参照
https://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h31/press_010624_1.files/pressrelease_010624_1_4_1.pdf

診療行為大分類の推移 ~電子レセプト 1日当たり点数~ 入院・外来

支払基金の職員点検は2022年4月以降、全国10か所程度の「審査事務センター」に順次集約

平成31年3月15日 全国基金審査委員長・支部長会議を開催
https://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_310315_2.html
支払基金神田理事長あいさつ
https://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_310315_2.files/pressrelease_310315_2_2.pdf
2021年9月に新しい審査支払システムが稼働し、その稼働状況を見ながら2022年4月以降順次、職員が行う審査事務点検業務については、全国10か所程度の審査事務センター(仮称)(以下「審査事務センター」)に集約していくこととなっております。

平成31(2019)事業年度一般会計事業計画
https://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_310225_1.files/pressrelease_310225_1_2_1.pdf

全国10か所程度の「審査事務センター」に順次集約.jpg

支払基金の職員点検は2022年4月以降、全国10か所程度の「審査事務センター」に順次集約

基金特別審査、9月は特発性拡張型心筋症298万点が最高も今年度最低点数

直近6年では過去3番目に低い点数

1.平成27年4月審査分 271万点
2.平成25年9月審査分 277万点
3.平成30年9月審査分 298万点★
4.平成27年9月審査分 312万点
5.平成29年5月審査分 326万点

平成30年9月28日 9月定例記者会見を開催
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_300928_1.html
平成30年9月審査分の特別審査委員会取扱状況
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_300928_1.files/pressrelease_300928_06_1.pdf
【参考】 最高点数 ; 医科 (特発性拡張型心筋症) 298万点、 歯科 (舌癌)57万点、 漢方48,798点
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_300928_1.files/pressrelease_300928_06_2.pdf

基金 全国最高点数 特別審査委員会取扱状況201809.jpg

基金特別審査、9月は特発性拡張型心筋症298万点が最高も今年度最低点数

支払基金 コンピュータチェック公開に対するアンケート 実施中

コンピュータチェック公開に対するアンケートを実施しています(8/10掲載)
https://www.ssk.or.jp/cgi-bin/formmail/formmail.cgi?page=6

支払基金 コンピュータチェック公開に対するアンケート.jpg

支払基金 コンピュータチェック公開に対するアンケート 実施中

2018年3月レセプト件数が初の1億件突破 支払基金

H30.3件数で、初の1億件突破(医保8,491万件、各法1,797万件)。
アレルギー性鼻炎・結膜炎が260万件増加とのこと。
また、確定金額ではH28.3に1兆円突破ですが、今回1兆1,295億円は過去最高。

↓↓↓

平成30年3月診療分の確定件数は総計で1億288万件、確定金額は1兆1,295億円
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/p_release_300611_1.html
平成29年3月診療分の確定件数は総計で9,675万件、確定金額は1兆802億円
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h29/press_290602_1.html
平成28年3月診療分の確定件数は総計で9,740万件、確定金額は1兆1,001億円
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h28/press_280601_1.html
平成27年3月診療分の確定件数は総計で9,012万件、確定金額は1兆177億円
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h27.files/pressrelease_602.pdf
平成26年3月診療分の確定件数は総計で8,929万件、確定金額は9,820億円
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h26.files/pressrelease_507.pdf
平成25年3月診療分の確定件数は総計で8,820万件、確定金額は9,662億円
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h25.files/pressrelease_415.pdf

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3月 件数・金額ともに増加 ~アレルギー性鼻炎・結膜炎 260万件増加~
平成30年6月11日
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/p_release_300611_1.html
平成30年3月診療分の確定件数は総計で1億288万件であり、平成20年4月の老人保健制度の廃止及び高齢者医療制度の創設以降、現行制度の中で最も多かった平成28年3月診療分の9,740万件を約550万件上回っています。
前年同月比では総計+6.3%、医療保険分+6.6%、各法分+5.4%となっており、これは「アレルギー性鼻炎・アレルギー性結膜炎」で請求されたレセプト(疑い含む)が約260万件増加していることが要因と考えています。
また、正規の職員・従業員数が前年同月と比べ1.2%増加(注)しており、被用者保険の加入者数が同様に増加していると仮定すれば確定件数の伸びにも影響していると考えます。
確定金額は総計で1兆1,295億円であり、総計+4.6%、医療保険分+5.3%、各法分+1.6%と増加基調となっています。

(注)総務省統計局公表の労働力調査(平成30年3月分速報)より
※医療保険分は全国健康保険協会・健康保険組合等、各法分は生活保護・自治体医療等である。

診療報酬等確定件数・金額の月別推移201803.jpg

2018年3月レセプト件数が初の1億件突破 支払基金