個別指導件数が過去最高 保険医療機関等の指導・監査等の実施状況

平成30年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について
https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000188884_00004.html

平成30年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について(概況)
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00059.html
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000578788.pdf

平成30年度における保険医療機関等の指導・監査等.jpg

平成30年度における指導・監査による返還金額(単位:万円)
平成30年度における指導・監査による返還金額.jpg

診療報酬不正請求(付増請求)、患者からの通報で発覚

個別指導指摘事項「手術について不適切な例」

東北厚生局2018個別指導適時調査指摘事項

平成30年度適時調査指摘事項/関東信越厚生局

四国厚生支局2018個別指導適時調査指摘事項

医療情報システム(電子カルテ等)の注意点(適時調査・個別指導)

保険診療の理解のために(DPC/PDPS)令和元年度版

「専従・専任・専ら・常時・常勤」定義 働き方改革で要件緩和なるか

摘要欄フリーテキスト形式の記載・管理の煩雑さ

 

個別指導件数が過去最高 保険医療機関等の指導・監査等の実施状況

医師事務作業補助者が業務としないもの

違反は適時調査・個別指導時に返還

第1回医師等医療機関職員の働き方改革推進本部 資料
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08137.html

医師事務作業補助者が業務としないもの
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000571971.pdf

医師事務作業補助者が業務としないもの

第5回医師の働き方改革の推進に関する検討会 資料
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08176.html
医師事務作業補助者が業務としないもの
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000572549.pdf

医師事務作業補助者 時給2,000円が登場

医師事務作業補助体制加算1は新入院と強い相関(黒字病院比率が高い)

医師の負担軽減策の効果 「医師の増員」を上回る「医師事務作業補助者の外来への配置」

医師事務作業補助体制加算1は医師事務作業補助者の業務を行った場所及び時間の記録が必要

医師事務作業補助体制加算 32時間受講記録なしで2,678万円返還

 

医師事務作業補助者が業務としないもの

東北厚生局2018個別指導適時調査指摘事項

東北厚生局
個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/shido_kansa/shidoubumonn/omonashitekijikou.html

個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について

東北厚生局 個別指導において保険医療機関等.jpg

東北厚生局2018個別指導適時調査指摘事項

四国厚生支局2018個別指導適時調査指摘事項

四国厚生支局
個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/chosa/shitekijiko.html

個別指導指摘事項2018.jpg

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四国厚生支局2018個別指導適時調査指摘事項

東北厚生局2018個別指導適時調査指摘事項

東北厚生局
個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/shido_kansa/shidoubumonn/omonashitekijikou.html

東北厚生局2018個別指導適時調査指摘事項.jpg

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東北厚生局2018個別指導適時調査指摘事項

個別指導指摘事項「手術について不適切な例」

近畿厚生局   更新日:2019年7月22日
個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/iryo_shido/kobetsushitekijikou.html

手術について、次の不適切な例が認められたので改めること。
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/iryo_shido/000104619.pdf
① 手術の内容、合併症及び予後等を文書を用いて詳しく説明していない。
② 説明した内容について、文書で交付又は診療録に添付していない。
③ 手術記録について、適切に記載していない。

点数表にない手術
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個別指導指摘事項「手術について不適切な例」

管理料・加算等、医事課部門のみの判断で一律請求を行わないこと

保険診療の理解のために(令和元年度版)
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa.html

医学管理等、在宅療養指導管理料
医事課部門のみの判断で一律請求を行わないこと

医学管理等、在宅療養指導管理料.jpg

例)DPC分析等ソフトを利用した救急医療管理加算の算定率を上げる取り組み
ソリューション活用事例やユーザー活用事例にその方法を載せている悪質会社・利用病院の存在

さらに踏み込んで、救急医療係数を上げるため、確実に査定(減点)される症例でもとりあえず請求する。医事課が主導して算定要件が満たしているように細工する(医師より救急車で来て入院したら全て算定していいよと言われ(せ)ている。)。「係数」に関係する算定項目をどうにかしてEFファイルへ反映させようとする悪質病院。また、必要度Ⅱマルメ(包括)項目も実施したように細工する。悪さする病院はすべてお見通し。
https://wp.me/p6NPV7-4qX

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管理料・加算等、医事課部門のみの判断で一律請求を行わないこと