DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例

九州地域のDPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版

H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
https://wp.me/p6NPV7-2Z0

以下、DPC部分を抜粋。

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1 診断群分類及び傷病名
(1)妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している次のような不適切な例が認められたので改めること。このような例については算定できないので改めること。今回の指導を真摯に受け止め、根本的な体制の見直しを行うこと。
①皮膚感染症の患者に対し、診断根拠のない敗血症でコーディングしている例。
②院内転倒による骨折にもかかわらず、一度退院として入院をリセットしている例。
③リハビリテーションが本来の入院目的であるにもかかわらず、診断根拠のない認知症を主傷病名としている例。

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1 診断群分類及び傷病名
(1)妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している次の不適切な例が認められたので改めること。
①「最も医療資源を投入した傷病名」(ICD-10傷病名)の選択が医学的に妥当ではない。
ア 実際には「血友病」であるところ「喉頭浮腫」を選択
イ 実際には「クローン病」であるところ「MRSA感染症」を選択
2 包括評価用診療報酬明細書の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。
(1)「傷病情報」欄について、記載が不適切である。
①「入院時併存傷病名」と「入院後発症傷病名」について、正しい区分に記載していない(入院時に併存していた「高血圧症」、「慢性十二指腸潰瘍」、「腰痛症」を「入院後発症傷病名」欄に記載)。
3 包括評価に関わるその他の事項
(1)包括範囲について、理解が誤っている次の例が認められたので改めること。
①人工腎臓「3その他の場合」に当たって使用した特定保険医療材料に係る費用を出来高で算定している(例ダイアライザー)。

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「Ⅲ.請求事務等に係る事項の3.届出事項」で指摘した事項
(1)DPC算定患者については、当該施設基準を充足しなくなった日の属する月の翌月(施設基準を充足しなくなつた日が月の初日の場合は当該月)からの期間の全DPC算定患者について、適正な施設基準の届出を行った場合の医療機関別係数により算定した額との差額。
①医師事務作業補助体制加算
②急性期看護補助体制加算
③看護職員夜間配置加算
④栄養サポートチーム加算
⑤病棟薬剤業務実施加算1
⑥移植後患者指導管理料(臓器移植後)
⑦移植後患者指導管理料(造血幹細胞移植後)
⑧糖尿病透析予防指導管理料
⑨院内トリアージ実施料

(2)出来高算定患者については、当該施設基準を充足しなくなった日の属する月の翌月(施設基準を充足しなくなった日が月の初日の場合は当該月)からの期間において、当該施設基準を算定している患者について、適正な施設基準の届出を行った場合の所定点数との差額。
①医師事務作業補助体制加算
②急性期看護補助体制加算
③看護職員夜間配置加算
④栄養サポートチーム加算
⑤病棟薬剤業務実施加算1
⑥移植後患者指導管理料(臓器移植後)
⑦移植後患者指導管理料(造血幹細胞移植後)
⑧糖尿病透析予防指導管理料
⑨院内トリアージ実施料

上記「包括評価に係る事項の1.診断群分類及び傷病名」で指摘した事項
(1)診断群分類番号・ICD-10傷病名が妥当と考えられない場合は、妥当と考えられる診断群分類番号・ICD-10傷病名による請求との差額。
(2)包括評価に関わるその他の事項で指摘した事項
①不適切に算定された特定保険医療材料については、その全額。

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Ⅱ.診療に係る事項
1.診療録等
(2) DPCの算定を行っている患者において、次のような不適切な退院時要約の例が認められた。退院時要約は、主治医がその患者の必要にして十分な事柄を自分の言葉でまとめ、他の医師がその退院時要約を見ただけで患者の必要事項が一目瞭然に確認できるようにまとめるべきものである。
今後は、このような観点に立って退院時要約を作成すること。
なお、退院時要約はリレー競技におけるバトンの役割を果たすものであり、迅速に作成することはもとより、簡潔で分かり易い情報伝達が必要となる。このためにも、作成者自身にとって関心がある部分だけでなく全ての項目について過不足なく記載すること、また概ねA4サイズの用紙1枚に収めるようにするなど、簡潔な記載とすること。
①作成者自らの関心がある部分しか記載していない例。
②医療資源を大量に投入したという評価がなされているリハビリテーション関連の記載が全くないか、又は記載が乏しい例。
③画像診断の内容を自分の言葉で要約せず、放射線部門からの画像診断のレポートをそのままコピーして貼り付けている例。
④病理診断の内容を自分の言葉で要約せず、病理部門からの診断のレポートをそのままコピーして貼り付けている例。
⑤院内転倒に起因する手術にもかかわらず、退院時要約の内容が不正確である例。
(日時の記載において時系列の齪齪が認められた。)主治医は、他の部門の記録をコピーペーストするのではなく、主治医自身が全ての記載内容を精査し、時系列の齟齬が発生しないように留意すること。

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(関連)適時調査指摘事項
「診療録管理体制加算1の基準」に関する事項
・退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成された者の数の計上が誤っていたので、チェック体制を整えること。
・「保険医療機関及び保険医療養担当規則」第9条(帳簿等の保存)において、患者の診療録はその完結の日から5年間保存しなければならないと示されているので、退院後5年経過すれぱ一律に破棄できるものではないことに留意すること。
・診療記録管理者の業務については、診療情報の管理、入院患者についての疾病統計を行うものと示されているので、施設基準に沿った業務内容に改めること。
・中央病歴管理室は設置されているものの、同室内に患者サポート体制充実加算に規定する相談窓口が設置されており、セキュリティーの観点から不適切であるので改めること。

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DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例

保護中: H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料

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保護中: H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料

DPC「アップコーディング」実態把握を 幸野委員

中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会(第189回) 議事次第 平成29年12月6日(水)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000186974.html
平成28年度改定に向けたDPC制度(DPC/PDPS)の対応について検討結果
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000186975.pdf
詳細スライド資料
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000186976.pdf

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H30診療報酬改定情報まとめ
http://wp.me/P2Xv05-1A3

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適時調査・個別指導対策
◆(保存版)平成29年度 全国の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表
http://archives.mag2.com/0001588268/20170814070000001.html
◆「適時調査」件数・金額とも過去最高に
http://archives.mag2.com/0001588268/20170105080000000.html
◆保健所の立ち入り検査 H28年度版重要チェック項目!(総務課・医事課必見)
http://wp.me/s6NPV7-shido
◆平成28年度施設基準等講習会 東京事務所/関東信越厚生局
http://archives.mag2.com/0001588268/20170222080000000.html
◆H28施設基準等のポイント(監査用マニュアル)
http://archives.mag2.com/0001588268/20161216180000001.html

◆H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu
◆H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW
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H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

DPC「アップコーディング」実態把握を 幸野委員

個別指導及び適時調査指摘事項/近畿厚生局

H29.11.3現在で100名達成。満員御礼。

第7回 施設基準事例検討会 12月2日(土)(受付 13:30~) (九州医事研究会推奨)

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個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について/近畿厚生局
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/iryo_shido/kobetsushitekijikou.html
更新日:2017年10月31日
個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
近畿厚生局では、医療保険制度の健全な運営のため、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的として、保険医療機関及び保険薬局への指導等を実施しています。
また、当局では、管内7府県における個別指導等の主な指摘事項をとりまとめ、公開しております。
管内の保険医療機関及び保険薬局におかれましては、これらの指摘事項を参考に、今後も適正な保険診療・保険請求を行っていただきますようお願いいたします。

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第7回 施設基準事例検討会 12月2日(土)(受付 13:30~) (九州医事研究会推奨)

 

適時調査・個別指導対策
◆(保存版)平成29年度 全国の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表
http://archives.mag2.com/0001588268/20170814070000001.html
◆「適時調査」件数・金額とも過去最高に
http://archives.mag2.com/0001588268/20170105080000000.html
◆保健所の立ち入り検査 H28年度版重要チェック項目!(総務課・医事課必見)
http://wp.me/s6NPV7-shido
◆平成28年度施設基準等講習会 東京事務所/関東信越厚生局
http://archives.mag2.com/0001588268/20170222080000000.html
◆H28施設基準等のポイント(監査用マニュアル)
http://archives.mag2.com/0001588268/20161216180000001.html

◆H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu
◆H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW
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H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

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個別指導及び適時調査指摘事項/近畿厚生局

H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」

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H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」

電子カルテシステムについて、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第4.3版」に準拠していない次の不適切な事項が認められたので改めること。電子カルテの3原則(真正性、見読性、保存性)を確保できるような電子カルテシステムを早急に構築し、運用管理規程を見直すこと。
①追記は不可能と答えていたが、実際は確定後も入力内容の変更が可能であった。
②バックアップデータが、保険医療機関内になくベンダーのデータセンターにあるため、停電時に保険医療機関外のデータセンターとのデータのやり取りができるかが不明である。
③アクセス権限表に代行入力の詳細が含まれていない。
④システム管理者として、保険医療機関の勤務者でない者が指名されていた。

・電子カルテシステムを使用しているが、診察日から半年近くたった指導日前に診察内容をさもその診察日に記載したかのように追記している例が認められた。このような不適切な行為は診療録の改竃とみなされかねない。保険診療を行う保険医、保険医療機関として、あるまじき行為であり、非常に遺憾である。今後厳に慎むこと。

・利用者IDが”d1″、”d2″、”k2″、”j2″等となっており、職名を使用していた。このままでも不都合はないが、職員が退職した場合はそのIDは永久欠番とすること。パスワードの更新期限を適切に設定していない。パスワードの更新期限は最長でも2ヶ月以内に設定すること。

・利用者IDが個人の氏名の一部ではなく、dr、ns、pt、uketuke等の職名に連番数字を組み合わせたものを用いていた。これでは職名IDに近く、退職者のIDを使いまわすという危惧が存在する。このような状態を避けるために、今後は退職者のIDは永久欠番とすること。

・スクリーンセーバー後の再認証時のパスワード入力がない。入力再開時にはリターンキーではなく、利用者IDとパスワード入力が必要なシステムにすること。

・代行入力を行うことができる範囲(入力可能な事項)や代行入力を行うことができる職員を限定するなど、運用管理規程上にその範囲等を明記し、院長の許可の下代行入力を行い、確定操作は院長が行うようにするなど、アクセス権限の付与を含め全体の運用について見直しを検討すること。

・アクセス権限一覧表は、単に「フルアクセス」、「限定アクセス」等となっており、利用権限の内容が不明確である。氏名、業務ごとに、情報の種別、重要性、利用形態に応じた、参照、更新、実行、追加、確定等のように、きめ細かく権限を設定し、早急に運用管理規程等を改めること。

・貴院の採用する電子カルテシステムは、アクセスログを1カ月しか保存できない。また、当該アクセスログでは、誰が当該システムを使用したかが特定できない例が認められた。(例:「処理者」欄の半数が空欄であった例。”ウケツケ”や”pt”となっていた例。)早急に全処理者の個人名又はIDが記録されるアクセスログを5年間以上保存できるシステムに改めること。(患者の診療が続いている間は保存できること。)それまでは、システム操作業務日誌を整備し、システムを操作する者はシステム操作業務日誌に操作者氏名、作業開始時刻、作業終了時刻、作業対象・作業内容(患者氏名毎の受付・診察・医学管理・投薬・リハビリテーション・処置・手術・会計等の別等)を記載すること。

・利用者名が個人名のものもあるが、”受付”、”看護師”等もあり、個人名と職名が混在していた。職員の退職等に備えて直ちに個人名ごとに異なるIDを管理者(貴院の場合は院長)が付与すること。なお、退職者のIDは再使用しないことを運用管理規程に明記すること。

・アクセス権限一覧表には、追加・変更等の記載があるが、システム管理者は内容を把握しておらず、利用権限の内容が不明確であった。再度アクセス権限の確認を行い、利用形態に応じた内容、設定とするなど実際の運用に即したアクセス権限表に改めること。

・代行入力を行うことができる範囲(入力可能な事項)や代行入力を行うことができる職員を限定するなど、運用管理規程上にその範囲等を明記し、院長の許可の下代行入力を行い、確定操作は院長が行うようにするなど、アクセス権限の付与を含め全体の運用について見直しを検討すること。

・パスワードの文字数が5文字であった。直ちにパスワードは英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列とすること。

・パスワードの更新期限を適切に設定していない。パスワードの更新期限は最長でも2ヶ月以内に設定すること。なお、パスワードは英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列が望ましいので留意すること。エスクリーンセーバーの設定がなされていない。直ちにスクリーンセーバーを設定すること。また、入力再開時にはリターンキーではなく、利用者IDとパスワード入力が必要なシステムにすること。

・同じ法人内とはいえ、貴院とは別の保険医療機関の職員が、当該別の保険医療機関に設置された端末から貴院の電子カルテシステムに直接アクセスでき、自院の電子カルテシステムと同様に、互いに操作できる状態にあるが、このような状態では貴院の電子カルテシステムが当該別の保険医療機関と明確に区分されていないと言わざるを得ない。このことは、開設者の「どちらの保険医療機関としての行為かわからなくなる」という発言からも明白である。同じ法人内であったとしても、違う保険医療機関であるという認識を持ち、患者の個人情報保護の観点からも、違う保険医療機関からは参照にとどめる等改めること。このため、上記ガイドラインの「付録(参考)外部機関と診療情報等を連携する場合に取り決めるべき内容」、「個人情報の保護iに関する法律」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」等に準拠したシステムとなるように早急にシステムを改め、関連する規程を定めること。

・診療情報の持ち出しが禁止されているにもかかわらず、外部からクライアントではないタブレットで診療情報にアクセスしているとのことであり、電子カルテシステムの運用状況が、運用管理規程と一致していなかった。電子カルテの3原則に立ち戻り、システムを見直すこと。なお、不足する部分については、運用管理規程を定め、それを遵守すること。

・利用者IDが「1」、「2」、「3」等と連番の数字のみとなっていた。このままでも実際の運用としては特に問題はないが、不正アクセスを防止する観点からは、数字と利用者の姓等の組み合わせのような複雑なものが望ましく、また、職員の退職等があった場合はその数字は永久欠番とし再使用しないことを、運用管理規程の中に明記すること。

・ 利用者の日々の入力・変更・更新履歴等(アクセスログ)の収集・抽出を貴院で行えない状態であった。アクセスログの抽出等を貴院で行えない場合は、システム操作業務日誌を備え、システムを操作するものはシステム操作業務日誌を記載すること。また、システム管理者は定期的にシステム操作業務日誌をチェックし、記載内容の正当性を確認すること。

・保険医登録前医師や研修医のアクセス権限において、その医師の立場では実施が許可できない内容についても、アクセス権限が設定されていた。それ以外の職種も含めて、再度職種別の権限を見直し、正しくアクセス権限を設定すること。

・保険医登録前の研修医は、保険医ではない。保険診療において、保険医の立場で関わることはできない。この段階の研修医が手術記録記載、診療情報提供書の記載ができるアクセス権限となっており、不適切である。早急に改めること。

・アクセス権限表において、医師の権限を持つ医師保守者というカテゴリーがあるが、そのカテゴリー該当者の個人名を情報システム管理部門では把握できていないとのことであった。このようなアクセス権限管理は不適切である。早急にカテゴリーやその該当者の実態を確認し、適切な状態に改めること。

・医師事務作業補助者の代行入力がアクセス権限上設定されていないので、正しくアクセス権限を設定すること。

・事前提出のアクセス権限一覧表に事実と異なる内容が多く含まれていた。病院として事前提出する書類であり、その重要性を認識した上で、適切な書類を提出すること。

・利用者IDについて、現在は個人毎に異なっていたが簡単な文字列であったため、今後別の新しい職員が再使用する可能性が存在するが、利用者IDの再使用についての規定はなかった。そのため、退職者のIDは再使用しないことを運用管理規程に明記すること。

・パスワードの文字数が8文字であるとの説明であったが、持参された資料では6文字であった。パスワードは英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列とすることを運用管理規程に明記すること。

・監査責任者が受付事務担当者となっており、しかもアクセスログの点検も実施されないまま監査を終了していた。監査は、不正アクセスやカルテの改ざんが行われなかったことを証明できるアクセスログを基に、公平かつ客観的な評価が行える利害関係のないメンバーが行うものである。これではいくら監査報告書に「真正性は担保されていた」と監査者が記入していたとしても、根拠のない空文に過ぎない。アクセスログは適切に保存を行い、そのアクセスログを基に定期的(最低でも年1回以上)に監査を行うなど、効果的な監査体制の構築を行うこと。監査責任者として内部の人員で利害関係のないメンバーが選任できない場合は、外部から選任すること。

・請求作業への接続が、実施確定操作ではなくオーダー時点で一旦算定し、実施できない時に事後に削除する運用となっていた。今後もこの方針を続けるのであれば、診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)提出毎に管理者が毎回厳密なチェックを行うこと。このような煩わしさを避けるためには、実施確定操作による算定が行えるよう、電子カルテシステムを変更することが望ましいので留意すること。

・監査責任者が税理士事務所の税理士で利害関係のない第三者を指定していたが、アクセスログの点検もなされないまま監査を終了していた。監査は不正アクセスやカルテの改ざんが行われなかったことを証明できるアクセスログを基に、公平かつ客観的な評価を行うものである。利害関係のない外部の者であっても電子カルテシステムについてのチェックリストもなく、アクセスログの点検も行われていない現状では、いくら監査報告書に「真正性は担保されていた」と監査者が1行記入していたとしても、根拠のない空文に過ぎない。アクセスログは適切に保存を行い、そのログを基に定期的(最低でも年1回以上)に監査を行うなど、効果的な監査体制の構築を行うこと。

・記録の確定期限がなく、随時書き直せるシステムとなっており、診療報酬請求後の日付や診察日から半年近くたった日付で追記がされている例が認められた。診療録は、その都度遅滞なく記載することとなっているため、このような不適切な取り扱いは改竃を疑われかねないので、以後厳に慎むこと。なお、このような不適切な取り扱いで、算定要件の内容を追記したものについては算定できない。なお、一般的な電子カルテシステムでは記事内容は48時間程度で変更不可となるものが多いので、貴院でもそれ以後の追記修正は作業を行った日付の部分に過去の診療記事の日付を指定した上で修正内容を記載するように運用を変更し、運用管理規程に明記すること。

・監査体制の規定がない。監査体制について運用管理規程に規定するとともに、効果的な監査体制の構築を行うこと。

・電子カルテシステムと周辺機器との時間の同期をとること。

・診療録の2号用紙(様式第1号(1)の2)の文字サイズが小さく見読困難な例が認められたので早急に改めること。

・監査体制について運用管理規程に規定されているが、現状に即した規程となっていない。運用管理規程に第三者機関等への依頼先、依頼先での監査担当者等を明記すること。

・健康保険証のコピーが診療録に添付されているが、長期間保存することは、個人情報保護の観点から好ましくないので改めること。

・監査体制について運用管理規程に規定されているが、実際には監査は行われていないとのことであった。運用管理規程通り電子カルテシステムの監査ができる体制とすること。

・電子カルテシステムと周辺機器との時間の同期をとること。

・電子カルテ端末のUSB機器接続部は物理的にブロックし、診療情報は簡単には抽出できない状態となっているが、そのブロックを外せばシステム的に抽出できる状態では、適切に管理されているとは言い難い。また診療情報の抽出は、情報提供依頼書で依頼することにより、抽出を許可する体制となっているが、この依頼書による情報提供の運用について、運用管理規定には規定がなく、運用で行っているものであり、個人情報保護について安全性が担保されておらず不適切である。早急に改めること。なお、情報が漏洩した場合等はシステム上のデ一タからわかるので問題ないとのことであるが、そのチェックは行っておらず、漏洩の有無についての管理はできていない。今後は診療情報が適切に管理されるよう、管理・運用規定を見直すこと。

・臨床研修病院入院診療加算を算定しているが、電子カルテシステムを使用して研修医が検査、投薬点滴等を行う段階において、オーダーは指導医の承認を得て、有効になるように管理しているとの説明であったが、実際には指導医の承認を得なくてもオーダーは有効になっており、診療が終了した段階で、指導医コメントの入力が求められるシステムとなっていた。このような状態は、臨床研修病院の体制としては不十分であり、前回の特定共同指導時の指摘内容に対して、指導医のコメントを入れ、画面上の体裁を整えただけの改善となっており、本質的な改善となっておらず、不適切である。早急に、臨床研修病院としての指導体制を根本から見直すこと。

・疾患別リハビリテーション料を算定しているが、リハビリスタッフとしての実施記録がなく、電子カルテにおける医師の記載内容に当該実施記録が追記された形となっており、リハビリスタッフが実施したかどうか確認が取れない例が多数認められた。実施の確認が取れないリハビリについては、算定できないので改めること。

・電子カルテに「労務不能に関する意見」欄がないので、傷病手当金意見書を交付した場合には、必要事項を記録簿等に記載すること。

 

(関連) H28年度版 個別指導指摘事項「診療録管理体制加算1」

診療録管理体制加算1を算定しているが、次のような不適切な退院時要約の例が認められた。退院時要約は、主治医がその患者の必要にして十分な事柄を自分の言葉でまとめ、他の医師がその要約を見ただけで患者の必要事項が一目瞭然に確認できるようにまとめるものである。今後は、このような観点に立って退院時要約を作成するよう、院内研修等の場で教育を行うこと。なお、退院時要約はリレー競技におけるバトンの役割を果たすものであり、迅速に作成することはもとより、簡潔で分かり易い情報伝達が必要となる。このためにも、作成者自身にとって関心がある部分だけでなく全ての項目について過不足なく記載するようにし、また概ねA4サイズの用紙1枚に収めるようにするなど、簡潔な記載とすること。
①作成者自らの関心がある部分しか記載していないもの。
②医療資源を大量に投入したという評価がなされているリハビリテーション関連の記載が全くないか、有っても記載量が極めて少ないもの。
③画像診断の内容を自分の言葉で要約せず、放射線部門からの画像診断のレポートをそのままコピーして貼り付けているもの。

・診療録管理体制加算1について、電子的な一覧表の中の必要な項目にもれが認められたので改めること。(生年月日、住所、担当医、手術コード等)

・一部の患者について、退院時要約を適切に作成していない。
例:退院時要約の記載内容が実際の診療内容と異なっている。

・今回の個別指導に際して提出された退院時要約は、作成日、中央病歴管理室への提出日が電子カルテ上確認できない様式になっており、見読性が担保されていない。

 

 

 

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H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
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《適時調査・個別指導対策》
http://archives.mag2.com/0001588268/20170814070000001.html

◆(保存版)平成29年度 全国の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表
http://wp.me/p6NPV7-2k4

◆個別指導・適時調査(特定共同指導)最近の傾向」
http://wp.me/p6NPV7-y9
過去に返還金となった施設基準(抜粋)
https://qmir.files.wordpress.com/2017/07/kako_henkankinjirei.pdf

◆「適時調査」件数・金額とも過去最高に!
保険医療機関等の指導・監査等の実施状況
http://archives.mag2.com/0001588268/20170105080000000.html
診療報酬・DPC・施設基準の熟知(1)(2)(3)。
直近の傾向把握(4)や対象になりやすい診療科別の平均点数(5)、事前準備資料(6)等も把握必要。
「H28年度診療報酬改定ポイント解説」
「H28年度DPC/PDPSポイント解説」
「H28年度施設基準等ポイント解説」 (重要!!)
「個別指導適時調査指摘事項(特定共同指導)等の最近の傾向」 (最新情報まとめ!!)
「個別指導適時調査(特定共同指導)対象となる平均点数」
「適時調査事前準備書類一覧(各地方厚生局別まとめ)届出状況チェックリスト」

◆個別指導適時調査指摘事項(特定共同指導)等 まとめH27最新版
http://archives.mag2.com/0001588268/20170404070000002.html

■「保険診療の理解のために」マニュアル(会員用)
(適時調査対策・個別指導対策まとめ)
http://wp.me/P2Xv05-z

DPC個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
http://wp.me/p6NPV7-y9

DPCレセプト審査返戻件数が過去最高
http://wp.me/p6NPV7-1D1

DPCアップコーディング・ダウンコーディング対策
http://wp.me/p6NPV7-1IV

レセプトコンピュータチェック 4カ月連続60%超
http://wp.me/p6NPV7-2A1

高額レセプト最新情報 特別審査委員会取扱状況
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H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」

H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例

 

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H28dpc_upcoding02

H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
H28年度九州厚生局のDPC個別指導指摘事項内容より、まとめ。

『不適切なDPCコーディングによる、いわゆる「アップコーディング」の例については、「適切なDPCコーディングによって算定された診療報酬点数」との差額を返還すること。』

↓↓↓

◆ ○○病院の個別指導DPC内容 事例1 ◆
1.診断群分類及び傷病名
(1)DPCコーディング(基本は、DPC算定病床に入院していた期間において医療資源を最も投入した傷病名「医療資源病名」の選択)において、不適切なDPCコーディング、いわゆる「アップコーディング」(より高い診療報酬を得るために意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと)あるいは「ダウンコーディング」の例が認められるので改めること。
①不適切なDPC傷病名の選択が認められる。
(例1)「左鎖骨骨折」とすべきところ、「左鎖骨肩甲骨肋骨骨折」を選択。
(例2)「右擁骨遠位端骨折」とすべきところ、「右梼骨遠位端踵骨骨折」を選択。
なお「踵骨骨折」については、実態は、「踵骨骨棘骨折」であることに留意すること。
また、DPC傷病名が「右擁骨遠位端腫骨骨折」であるにもかかわらず、不可解な診断群分類「160690胸椎、腰椎以下骨折損傷(胸・腰髄損傷を含む。)」になっていることに留意すること。
(註)多発病態のコーディングについて、多発的外傷ではあるが、治療はその一部の骨折の治療であり、最も医療資源を投入している場合については、その部位の骨折が「医療資源病名」となる。
(例3)「結核性胸膜炎の疑い」又は「癌性胸膜炎の疑い」とすべきところ、「胸水貯留」を選択。
(例4)「陳旧性心筋梗塞」とすべきところ、「うっ血性心不全」を選択。
なお、「心不全」を医療資源病名とする場合、原疾患として心筋症、急性心筋梗塞等が明らかな場合は心不全として処理をせず原疾患を医療資源病名として選択すること。
(2)病変の部位や性状が判明している或いは確認できると考えられるにもかかわらず、誤って選択された「部位不明、性状不明又は詳細不明」等のICDコード、例えば、「.9」コード等、不適切なICDコーディングの例が認められる。特に、当該コードをDPC傷病名(医療資源病名)に使用することは不適切なので改めること。
①EO79甲状腺機能異常
②I319心膜液貯留(DPC傷病名)
(註)本症例については、他院での医療事故の可能性が推察されるが、「医療事故に起因する傷病に対して実施した診療行為については、保険診療とならないので、診療報酬請求を行わないこと。」に留意すること。
③I889リンパ節炎
④D529大球性貧血(DPC傷病名)
(註)「出血性貧血」でも大球性パターンをとることがあり、また、その他の検査データ上も、出欠性貧血」が強く疑われるので、極力、出血源の確定に努め、当該原因疾患をDPC傷病名とすること。
⑤D509鉄欠乏性貧血(DPC傷病名)
(註)病歴及び検査データ上、「出血性貧血」が強く疑われるので、極力、出血源の確定に努め、当該原因疾患をDPC傷病名とすること。
(3)診断群分類130100播種性血管内凝固症候群(DIC)によって請求する際は、一連の入院の中で医療資源を最も投入したのがDICであるか否かについて、より的確な診療報酬明細書審査を行うため、①DICの原因と考えられる基礎疾患、②厚生労働省DIC基準によるDICスコア又は急性期DIC診断基準(日本救急医学会DIC特別委員会)によるDICスコア及び③入院期間中に実施された治療内容(DIC及びDICの原因と考えられる基礎疾患に対する治療を含む。)及び検査値等の推移の内容が記載された症状詳記を添付する必要があるが、当該治療内容及び検査値等の推移の内容の記載が乏しい又は不充分な例が認められるので改めること。

2.包括評価用診療報酬明細書
(1)留意事項通知の第2の1の(1)に規定する、診断群分類区分に該当しないと判断された患者等、診断群分類点数表により診療報酬を算定しない患者については、「医科点数表に基づき算定することとなった理由」を総括表の「出来高部分」欄(医科点数表に基づき用を算定する日のみの月の場合は、出来高明細書の「摘要」欄)の最上部に記載し、当該患者のうち、①五号告示第二号に該当した患者、②診断群分類点数表に定める入院日Ⅲを超えた患者及び医科点数表算定コードに該当した患者に該当するものに限り、併せてDPCコードを記載する必要があるが、当該記載が漏れている例が認められるので改めること。

3.包括評価に関わるその他の事項
(1)悪性腫瘍患者等(化学療法等を実施されたものに限る。)に対して、診断群分類点数表に掲げる入院日Ⅲまでに化学療法等を実施されない場合は、入院日Ⅲを超えた日以降も当該患者に投与する抗悪性腫瘍剤等の当該薬剤料及び当該薬剤に関する医科点数表に掲げる第2章第5部投薬、同章第6部注射(GO20無菌製剤処理料の費用を除く。)の費用は算定することはできないにもかかわらず、当該費用を算定している例が認められるので改めること。
なお、当該抗悪性腫瘍剤等以外の薬剤に関する医科点数表に掲げる第2章第5部投薬、同章第6部注射の費用は算定することができる。
(2)DPC算定患者における不適切な出来高請求
①術後鎮痛を目的として、携帯型ディスポーザブル注入ポンプ・PCA型によるフェンタニル注射液の注入を、硬膜外ルート(epi-PCA)ではなく、静脈ルート(iv-PCA)で行っているが、当該注入については、「注射』に該当し、包括評価となるため、当該注入に係る薬剤料及び特定保険医療材料料は出来高請求はできないので改めること。

 

 

 

 

◆ ○○病院の個別指導DPC内容 事例2 ◆
1.診断群分類及び傷病名
(1)DPCコーディング(基本は、DPC算定病床に入院していた期間において医療資源を最も投入した傷病名「医療資源病名」の選択)において、不適切なDPCコーディング、いわゆる「アップコーディング」(より高い診療報酬を得るだめに意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと)あるいは「ダウンコーディング」の例が認められるので改めること。
(註)「医療資源」とは「ヒト・モノ・カネ」の総体であり、診療行為や薬剤のみではなく、総合的に判断する必要がある。特に室料、設備等の資源、看護料等の人的資源等を評価する「入院基本料等」が医療資源に占める割合は高いことから、例えば何のためにこの入院に至ったのか等の判断を元に考えること。
①不適切なDPC傷病名の選択が認められる。
(例1)「右上葉肺癌疑い」とすべきところ、「右肺腫瘍」を選択。
(例2)「陳旧性心筋梗塞」とすべきところ、「うっ血性心不全」を選択。
なお、「心不全」を医療資源病名とする場合、原疾患として心筋症、急性心筋梗塞等が明らかな場合は心不全として処理をせず原疾患を医療資源病名として選択すること。
また、最終的に診断がつかない場合も原疾患の鑑別のために同様の検査行為等があった場合は、疑診として選択すること。
(例3)「カンピロバクター腸炎」とすべきところ、「類上皮肉腫術後再発」を選択。
(例4)「緑膿菌肺炎」とすべきところ、「細菌性肺炎」を選択。
(例5)「麻痺性イレウス」とすべきところ、「糞便性イレウス」を選択。
(例6)「インフルエンザA型」とすべきところ、「肺気腫」を選択。
(例7)「C型非代償性肝硬変」とすべきところ、「肝癌」を選択。
②DPCコーディングにおいて、「定義副傷病なし」とすべきところ、「定義副傷病あり」として、結果的に、いわゆる「アップコーディング」となっている例が認められる。
(例1)実態として、「疑い病名」である「結腸穿孔」を定義副傷病としている例
(例2)「K566・S状結腸狭窄症」は、「K56麻痺性イレウス及び腸閉塞、ヘルニアを伴わないもの」のうち、「K566その他及び詳細不明の腸閉塞」に分類されるもので、「原因不明のS状結腸狭窄症」のことであるが、誤って、「癌によるS状結腸狭窄」を「K566・S状結腸狭窄症」として「定義副傷病あり」としている例。
(例3)実態として、「疑い病名」である「敗血症」を定義副傷病としている例
なお、本症例において、入院時のプロカルシトニン(PCT)について「+」の結果が出ているが、一方、急性膵炎の重症度判定基準におけるSIRS診断基準が0点であり、血液培養及び細菌薬剤感受性検査も未実施であることから、「敗血症」の診断は確定していないと考えられる。
(2)病変の部位や性状が判明している或いは確認できると考えられるにもかかわらず、誤って選択された「部位不明、性状不明又は詳細不明」等のICDコード、例えば、「.9」コード等、不適切なICDコーディングの例が認められる。特に、当該コードをDPC傷病名(医療資源病名)に使用することは不適切なので改めること。
(例1)A419敗血症(定義副傷病名)
(註)原因菌・起因菌を明示したICDコードを選択すること。
(例2)B49肺真菌症(DPC傷病名)
(註)原因菌・起因菌を明示した1CDコードを選択すること。
(例3)1219心筋梗塞
(註)「陳旧性心筋梗塞」であれば、1252。
(例4)C499類上皮肉腫術後再発(DPC傷病名)
(註)「手部類上皮肉腫」・「上腕類上皮肉腫」・「前腕類上皮肉腫」・「肘部類上皮肉腫」であれば、C491。
「下腿類上皮肉腫」・「足部類上皮肉腫」・「大腿類上皮肉腫」であれば、C492。
(例5)J159細菌性肺炎(DPC傷病名)
(註)原因菌・起因菌を明示したICDコードを選択すること。

2.包括評価用診療報酬明細書
(1)留意事項通知の第2の1の(1)に規定する、診断群分類区分に該当しないと判断された患者等、診断群分類点数表により診療報酬を算定しない患者にっいては、「医科点数表に基づき算定することとなった理由」を総括表の「出来高部分」欄(医科点数表に基づ費用をする日のみの月の場合は出編明細書の「摘要」欄」)の最上部に記載し、当該患者のうち、①五号告示二号に該当した患者、②診断群分類点数表に定める入院日Ⅲを超えた患者及び③医科点数表算定コードに該当した患者に該当するものに限り、併せてDPCコードを記載する必要があるが、当該記載が漏れている例が認められるので改めること。
(2)DPCレセプトの「転帰」欄について、誤った記載例が認められる。
①「6 死亡」とすべきところ、「7 外死亡」としている例が認められるので改めること。
ア DPC傷病名を「C型非代償性肝硬変」とすべきところ、「肝癌」とした患者で、「食道静脈瘤破裂」で死亡した症例

3.包括評価に関わるその他の事項
(1)DPC算定患者における不適切な出来高請求
①包括されるべき薬剤料を、手術の項にて出来高で請求している例が認められるので改めること。
ア 術後の感染症予防を目的に、手術縫合創に貼付した非固着性シリコンガーゼに塗布した「エルタシン軟膏」

 

 

 

◆ ○○病院の個別指導DPC内容 事例3 ◆
1.診断群分類及び傷病名
(1)DPCコーディング(基本は、DPC算定病床に入院していた期間において医療資源を最も投入した傷病名「医療資源病名」の選択)において、不適切なDPCコーディング、いわゆる「アップコーディング」(より高い診療報酬を得るために意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと)あるいは「ダウンコーディング」の例が認められるので改めること。
(註)『医療資源」とは「ヒト・モノ・カネ」の総体であり、診療行為や薬剤のみではなく、総合的に判断する必要がある。特に室料、設備等の資源、看護料等の人的資源等を評価する「入院基本料等」が医療資源に占める割合は高いことから、例えば何のためにこの入院に至ったのか等の判断を元に考えること。
①不適切なDPC傷病名の選択が認められる。
(例1)「低髄液圧症疑い」とすべきところ、「脳脊髄液漏出症」を選択。
(例2)「脳挫傷」又は「左慢性硬膜下血腫」又は「陳旧性多発性脳梗塞」とすべきところ、「末梢性めまい症」を選択。
なお、本症例は、末梢性めまいではなく、中枢性めまいと考えられる。
(例3)「脳梗塞後遺症」とすべきところ、「アルツハイマー型認知症」を選択。
(例4)「脳梗塞後遺症」とすべきところ、「心原性脳塞栓症」を選択。
(例5)「慢性腎不全」とすべきところ、「重症貧血」を選択。
(例6)「左血栓性脳梗塞」とすべきところ、「もやもや病」を選択。
②DPCコーディングにおいて、「定義副傷病なし」とすべきところ、「定義副傷病あり」として、結果的に、いわゆる「アップコーディング」となっている例が認められる。
(例1)「症候性てんかん」(診療開始日:平成19年7月23日)を定義副傷病としているが、最近はてんかん発作もなく、抗てんかん薬も服用しておらず、実態として、今回のDPC入院において患者管理に影響を与えていないと考えられる例
(例2)「K566・S状結腸狭窄症」は、「K56麻痩性イレウス及び腸閉塞,ヘルニアを伴わないもの」のうち、「K566その他及び詳細不明の腸閉塞」に分類されるもので、「原因不明のS状結腸狭窄症」のことであるが、誤って、「癌によるS状結腸狭窄」を「K566・S状結腸狭窄症」として「定義副傷病あり」としている例。
(例3)実態として、診断が確定していない「急性腎孟腎炎」を定義副傷病としている例
なお、本症例に用いた抗生物質「ピスルシン静注用」の医薬品医療機器等法(薬機法)承認事項上の効能又は効果における適応症には、「膀胱炎」はあるが、「腎孟腎炎」はない。
(2)病変の部位や性状が判明している或いは確認できると考えられるにもかかわらず、誤って選択された「部位不明、性状不明又は詳細不明」等のICDコード、例えば、「.9」コード等、不適切なICDコーディングの例が認められる。
特に、当該コードをDPC傷病名(医療資源病名)に使用することは不適切なので改めること。
(例1)D649正球性正色素性貧血(DPC傷病名)
(註)病歴及び検査データ上、「出血性貧血」が強く疑われるので、極力、出血源の確定に努め、当該原因疾患をDPC傷病名とすること。
(例2)D649重症貧血(DPC傷病名)
(註)原因の明確な出血で輸血をしている場合は選択するべきではない。この場合、原因疾患を選択すること。

2.包括評価用診療報酬明細書
(1)DPCレセプトの入退院情報において、「2 緊急入院」とすべきところ、「1 予定入院」としている例が認められるので改めること。

3.包括評価に関わるその他の事項
(1)DPC算定患者における不適切な出来高請求
①術後鎮痛を目的として、携帯型ディスポーザブル注入ポンプ・PCA型によるフェンタニル注射液の注入を、硬膜外ルート(epi-PCA)ではなく、静脈ルート(iv-PCA)で行っているが、当該注入については、「注射」に該当し、包括評価となるため、当該注入に係る薬剤料及び特定保険医療材料料は出来高請求はできないので改めること。

 

 

 

◆ その他、個別指導DPC内容 ◆

・間質性肺炎、慢性閉塞性肺疾患、アルツハイマー型認知症を主病とする患者に対して、前月に既に診断が確定している精神科疾患(認知症)の再度の詳細な検査を目的として、翌月に過剰と考えられる前月とほぼ同様な画像診断(E101)を行い、精神科入院による出来高算定としてレセプトを作成している例が認められた。本来であれば主病である慢性閉塞性肺疾患に対し行った呼吸器リハビリテーションを入院中の最も医療資源を投入したものとしてDPC算定を行うところであり、傷病名が確定しているにも関わらず過剰な放射線検査を行った結果、DPC対象外(特定機能病院精神病棟入院基本料)として出来高で請求することは認められない。このような算定は不適切であるので改めること。DPC算定を行い保険診療として正しい請求を行うこと。

・大脳悪性腫瘍の患者に対し行った手術の内容は腫瘍生検であったにもかかわらず、K169頭蓋内腫瘍摘出術(その他)を行ったとしてDPCを010010xxOlx7xxで算定している例が認められた。このような算定は不適切であるので改めること。手術はK148試験開頭術とし、正しい術式でコーディング(010010xx97x7xx)を行うこと。

・腹部難治性皮膚潰瘍の患者において、皮膚痩孔の切除・閉鎖手術を行った後の合併症として発症した皮膚潰瘍の再発に対し、局所陰圧閉鎖処置を行っているにもかかわらず、糖尿病足病変のDPC(100100xx97xlxx)で算定している例が認められた。このような算定は不適切であるので改めること。正しくコーディング(180040xx97xOxx)を行うこと。

・傷病名について、DPC以外で転帰をとる際には、「軽快」等の転帰は使用しないこと。中止の転帰を適切にとること。

・過剰な放射線検査を行った結果、出来高算定した特定機能病院精神病棟入院基本料と正しい診断群分類番号による請求との差額。

・大脳悪性腫瘍の患者に対し、手術の内容は腫瘍生検であったにもかかわらず、K169頭蓋内腫瘍摘出術(その他)を行ったとして算定しているものにっいては、正しい診断群分類番号による請求との差額。

・皮膚痩孔の切除・閉鎖手術を行った後の合併症として発症した皮膚潰瘍の再発に対し、局所陰圧閉鎖処置を行っているにもかかわらず、糖尿病足病変で算定しているものについては正しい診断群分類番号による請求との差額。

・包括範囲に含まれる胸腔穿刺を実施したにもかかわらず、胸水採取として出来高で算定したものについてはその全額。

・検体検査管理加算(Ⅳ)を算定しているが、その施設基準として臨床検査を専ら担当する医師は、業務内容の確認において、週に2回、火曜日、金曜日の午前中に心エコー検査を行っていることが確認された。この状況は、施設基準を満たしていないため、本加算は算定できないので改めること。DPC係数に関わる基準であるので、DPC点数の変更も確認すること。

・腹部大動脈瘤切除術後の患者において、入院中にDPC入院期間Ⅲ超となり、その翌日に退院しているが、退院日には何ら検査を行っていないにもかかわらず、誤って基本的検体検査実施料を算定している例が認められた。このような例では算定できないので改めること。

・腹部大動脈瘤切除術後の患者において、入院中にDPC入院期間Ⅲ超となり、その翌日に退院しているが、退院日には何ら画像診断を行っていないにもかかわらず、誤って基本的エックス線診断料を算定している例が認められた。このような例では算定できないので改めること。

・DPC算定病棟及び地域包括ケア病棟の入院期間29日間中、医師による診療録の記載があるのが20日間しかない例が認められるので、記載を励行すること。

・退院時処方に係る薬剤料の取扱い「投薬に係る費用が包括されている入院基本料(療養病棟入院基本料等)又は特定入院料(特殊疾患病棟入院料等)を算定している患者に対して、退院時に退院後に在宅において使用するための薬剤(在宅医療に係る薬剤を除く。)を投与した場合は、当該薬剤に係る費用(薬剤料に限る。)は、算定できる。」について、出来高入院基本料にも適用される(薬剤料のみの算定)」という厚生労働省保険局医療課の見解が示されたので改めること。

・短期滞在手術等基本料3を算定する患者について、6日目以降の療養に係る費用は出来高で算定することとなるが、6日目以降に退院となった場合、救急医療管理加算は算定できるが、病棟薬剤業務実施加算、データ提出加算、手術後医学管理料、脳波検査判断料、検体検査判断料、病理診断料は算定できないにもかかわらず、データ提出加算を算定している例が認められるので改めること。

 

 

 

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上記は下記の九州地域のDPC部分をとりまとめた内容。各九州の個別事例は会員向けページとなります。

(例)

H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL

fukuoka_kobetsu.jpg
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

 

 

《適時調査・個別指導対策》
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診療報酬・DPC・施設基準の熟知(1)(2)(3)。
直近の傾向把握(4)や対象になりやすい診療科別の平均点数(5)、事前準備資料(6)等も把握必要。
「H28年度診療報酬改定ポイント解説」
「H28年度DPC/PDPSポイント解説」
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「適時調査事前準備書類一覧(各地方厚生局別まとめ)届出状況チェックリスト」

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DPC個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
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「個別指導適時調査指摘事項(特定共同指導)等の最近の傾向」 (最新情報まとめ!!)

DPCアップコーディングは個別指導対象
毎月のDPC査定(返戻※)対策が重要なポイント

※DPCの制度上、診断群分類区分の適用は主治医が判断することとなっており、主治医に確認することなく、審査において診断群分類番号を変更(査定)することは、適切な処理でないことから、返戻し、医療機関へ照会することとされている。

DPCレセプトの審査返戻率
http://www.ssk.or.jp/goannai/service/service_01.files/sabisu_13.pdf

DPC_henrei

180010

130100
DPC_zouten

 

 

H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例

保護中: H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料

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保護中: H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料