診療報酬不正請求(付増請求)、患者からの通報で発覚

近畿厚生局
保険医療機関等及び柔道整復師等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html
保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000109474.pdf

平成30年1月19日、個別指導

監査を行うに至った経緯

当該保険医療機関を受診した患者の家族から近畿厚生局兵庫事務所に対し、慢性疾患で月に1回受診し、その際に14日分の薬剤の処方せんを2枚もらっているが、2枚のうち1枚は交付日が14日後の日付になっている旨の情報提供があった。
(2)平成30年1月19日、個別指導を実施し、上記(1)の情報提供内容について確認したところ、当該保険医療機関の開設管理者である保険医から、複数の慢性疾患の患者について、実際には月に1回しか来院していないにもかかわらず、来院日に加え14日程度経過した日に診療したものとして、診療報酬を不正に請求していた旨の申述があった。
このことから、当該保険医療機関では複数の患者について、実際には行っていない保険診療を行ったものとし、診療報酬を不正に請求していた疑いが生じたものの、指導対象患者の診療録を持参しておらず、上記の疑義の詳細が確認できないことから個別指導を中断した。
(3)平成30年1月31日、当該保険医療機関から同月23日を廃止日とする保険医療機関廃止届が提出された。
(4)以上のことから、平成30年3月16日から平成31年2月1日まで計8日間の監査を実施した。

取消処分及び取消相当の主な理由
監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

不正請求金額
監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成29年4月分から平成29年9月分までのレセプトのうち以下のとおり。
・ 不正請求金額 33名分 144件 456,933円
なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

再指定等
原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文
○ 保険医療機関の指定の取消
健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
○ 保険医の登録の取消
健康保険法第81条第1号及び第3号

 

診療報酬不正請求(付増請求)、患者からの通報で発覚

不正請求金額 185 件 31,590,139 円 職員の保険番号を“拝借”患者でっち上げ

元従業員の保険証番号を悪用など

↓↓↓

保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について
令和元年6月14日
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000100599.pdf

取消処分及び取消相当の理由

取消処分及び取消相当の理由となる事実は以下のとおり。
(1)開設・管理者である松山医師は、平成 28 年2月9日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役3年6月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。
(2)保険医である松山医師は、平成 28 年2月9日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役3年6月の判決を受け、平成 28 年 12 月 20 日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

不正請求金額
判決書により確認した不正請求金額は、刑事裁判において認定された平成 19 年7月から平成 24 年 12 月診療分について以下のとおり。
・ 不正請求金額 185 件 31,590,139 円

元従業員の保険証番号を悪用など.jpg

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職員の保険番号を“拝借”患者でっち上げ…医療法人「理事長」のあきれた“錬金術”
https://www.sankei.com/west/news/141202/wst1412020004-n1.html

診療報酬詐取の医療法人理事長に懲役3年6月…奈良地裁で判決
https://www.sankei.com/west/news/160210/wst1602100026-n1.html

不正請求金額 185 件 31,590,139 円 職員の保険番号を“拝借”患者でっち上げ

保険医の取り消しには理由あり・・・偽造処方箋を作成し、向精神薬の購入

保険医の取り消しには理由あり。「知らなかった」では済まされない、以上の悪質さ

↓↓↓

偽造処方箋を作成し、向精神薬の購入
https://wp.me/p6NPV7-4bW

向精神薬の横流しについて(注意喚起)
https://wp.me/p6NPV7-3mG

 

 

保険医の取り消しには理由あり・・・偽造処方箋を作成し、向精神薬の購入

不正請求(架空請求・付増請求)で保険医取消

九州厚生局 報道発表について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/index.html
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/010520houdou.pdf

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消20190520.jpg

取消処分の主な理由
(1) 不正請求
① 架空請求
実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ **医師の複数の親族を月に一度も診察せず、当該親族、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料、外来管理加算、特定疾患療養管理料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
② 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ **医師の複数の親族を月に一度のみ診察し、診察していない日に、当該親族、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
・ **医師の複数の親族を診察した日に、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、処方せん料の診療報酬を請求していた。
③ その他の請求
保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ 患者が来院したものの、**医師が患者を診察せずに処方箋を交付し、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
・ 患者が来院したものの、**医師が患者を診察せずにリハビリテーションを担当する従業員に消炎鎮痛等処置を行わせ、再診料及び消炎鎮痛等処置等の診療報酬を請求していた。
(2) 不当請求
・ 初診料について、前回の診療と明らかに同一の疾病であると推定され、再診料を算定すべきであるにもかかわらず、誤って初診料を請求していた。
・ 特定疾患療養管理料について、主病に対する管理内容の要点が診療録に記載されていないにもかかわらず、特定疾患療養管理料を請求していた。

 

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医師「保険診療については一切知らない」と新規個別指導で返答・・・保険医療機関の指定取消に
https://wp.me/p6NPV7-3ts

個別指導後の医療監査拒否で行政処分事例(5年間保険医登録不可および保険医療機関取消)
https://wp.me/p6NPV7-3tM

不正請求事例(架空請求・付増請求・二重請求)
https://wp.me/p6NPV7-3W3

保険医療機関・保険薬局の不正請求事例(内部告発→薬局→医療機関の芋づる式に)
https://wp.me/p6NPV7-3tO

診療報酬の不正請求摘発事例(付増請求・振替請求)
https://wp.me/p6NPV7-3tQ

治療用装具療養費の不正請求 総額1億1,700万円
https://wp.me/p6NPV7-40j

診療報酬を不正請求 医師を逮捕 福岡県
https://wp.me/p6NPV7-3my

電子カルテ不正ログインを繰り返した職員が訓告処分
https://wp.me/p6NPV7-3mw

医事会計担当1億1,792万着服 委託先と和解 元会計担当者は起訴
https://wp.me/p6NPV7-3mI

切手222万円分使途不明 元臨時職員の着服疑い 業務上横領罪で県警に告訴
https://wp.me/p6NPV7-3mK

米ミズーリ州の病院 不正請求を拒否したコーダー解雇 コーダーは提訴
https://wp.me/p6NPV7-3fR

検体検査管理加算(IV)の「常勤」満たさず 約8千万円返還
https://wp.me/p6NPV7-3Ly

診療報酬不適正請求:個別指導でリハビリ自主返還 電子カルテ操作時間も単位時間に含み不適正認定
https://wp.me/p6NPV7-3qb

ICU入院基本料返還、専任医師の常時勤務要件満たさず
https://wp.me/p6NPV7-3qo

褥瘡ハイリスク患者ケア加算で看護師の専従要件満たさず約953万円返還
https://wp.me/p6NPV7-4c4

医師事務作業補助体制加算 32時間受講記録なしで2,678万円返還
https://wp.me/p6NPV7-1TF

自治体病院の診療報酬請求不備事例「症状詳記の記載遅れ」
https://wp.me/p6NPV7-3E3

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化
https://wp.me/p6NPV7-2L5

個別指導・適時調査「専従・専任」要件 過去に遡り自主返還急増
https://wp.me/p6NPV7-2hP

H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
https://wp.me/p6NPV7-2Z0
上記よりDPC部分を抜粋。

↓↓↓

DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW

上記は下記からの抜粋
————————————–
H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

個別指導・適時調査(特定共同指導)最近の傾向」
http://wp.me/p6NPV7-y9
過去に返還金となった施設基準(抜粋)

クリックしてkako_henkankinjirei.pdfにアクセス

 

不正請求(架空請求・付増請求)で保険医取消

電子カルテを他人のアカウントで不正アクセス・処方箋発行(向精神薬)の事例

電子カルテ端末から離席時には確実にログアウトを徹底する。ログオフし忘れ防止。

保険医取り消しの厳しい処分事例です。

↓↓↓

保険医の登録の取消について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/010516houdou.pdf

電子カルテで他人のアカウントに不正アクセス・処方箋発行.jpg

ミラー 010516houdou

診療報酬の不正請求
監査において確認した**歯科医師に係る不正請求の件数及び金額(平成27年3月から平成28年5月)
不正請求額 1名分 レセプト14枚 27,685円

取消処分の主な理由
(1) 不正請求等
① **歯科医師が勤務していた保険医療機関において、電子カルテを使用していた同僚歯科医師の離席中に、ログインした状態の同僚歯科医師のアカウントから自身の診療録に不正にアクセスし、実際には行われていない診療内容を不実記載し、保険医療機関に以下の診療報酬を不正に請求させていた。
地域歯科診療支援病院歯科再診料、再診時歯科外来診療環境体制加算、処方せん料、薬剤料、調剤料、処方料、麻薬等加算(調剤料(入院外))、麻薬等加算(処方料)、調剤技術基本料(その他の患者に投薬を行った場合)
② 上記①のとおり実際には行われていない診療内容を不実記載し、偽造処方箋を作成した後、診療録に記載した処方箋発行記録を削除するとともに、当該偽造処方箋に同僚歯科医師の印鑑を無断で押印し、保険薬局に持ち込み薬剤を不正に受け取っていた。

(2) 禁錮以上の刑に処せられたこと
偽造した処方箋を使用して向精神薬をだまし取ろうと考え、事情を知らない同僚歯科医師がログインした状態のパソコンを操作して自身の診療録に不正にアクセスし、偽造処方箋を作成し、当該偽造処方箋に同僚歯科医師の印鑑を無断で押印し、院外の薬局薬剤師等に対して、真正に成立したもののように装い、向精神薬の購入を申し込み、その交付を受け、もって人を欺いて財物を交付させたとして、平成29年6月23日、那覇地方裁判所において、有印公文書偽造・同行使、詐欺の罪で、懲役2年執行猶予3年の判決を受け、同年7月8日付けをもって、刑が確定している。

監査を行うに至った経緯等
(1) 平成28年3月11日、保険者から九州厚生局沖縄事務所に対し、保険医療機関に勤務する**歯科医師の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書を確認したところ、次の事実及び不正が疑われる事案が判明した旨の情報提供があった。
① 重複受診により過量な投薬が行われている。
② 勤務する保険医療機関において短期間に多数の処方箋が出されている。
③ **歯科医師が患者自身であることから、処方箋の発行に関与できる立場であることも推測でき、不正が行われていることも思料される。
(2) 向精神薬の不正使用が疑われたため、九州厚生局沖縄麻薬取締支所に情報提供を行ったところ、向精神薬処方箋を多数回にわたり偽造したとして**歯科医師を書類送致した旨を平成28年10月13日に報道発表し、当該記事が新聞等に掲載された。
(3) 以上のことから、**歯科医師が勤務する保険医療機関において、診療の実態がないにもかかわらず処方箋が偽造され、それに伴う診療報酬(処方せん料等)の不正請求が疑われたため、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成29年10月18日から平成30年3月8日まで計5回、延べ9日間の監査を実施した。

*************************************

ガイドライン違反。

↓↓↓

厚生労働分野における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン等
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000027272.html

医療情報システムの安全管理に関するガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000166275.html
P50
ログイン状態のまま長時間放置したり、特定の端末でログインしただけで、院内の複数の端末にログイン可能となるような運用は認められない。
入力者が端末から長時間、離席する場合には、正当な入力者以外の者による入力を防止するため、クリアスクリーン等の防止策を講じるべきである。

P55
最低限のガイドライン
入力者が端末から長時間、離席する際に、正当な入力者以外の者による入力のおそれがある場合には、クリアスクリーン等の防止策を講じること。

P57
推奨されるガイドライン
離席の場合のクローズ処理等を施すこと(クリアスクリーン:ログオフあるいはパスワード付きスクリーンセーバー等)。
----------------------

診療録等の電子保存ガイドラインVer.3.3
https://www.jahis.jp/standard/detail/id=581
P17
(a) 技術的対策
(ア) クローズ処理等の機能を有することが望ましい。実現することが困難な場合には、OS 附属のパスワード付きスクリーンセーバー等を利用できるように端末を設定すること。
(イ) 医療行為を妨げない範囲で、利用者端末の自動スクリーンロックを設定すること。
(ウ) 利用者が離席する際に、利用者自らがスクリーンロックまたはログアウトできる仕組みを有すること。
(b) 運用的対策
(ア) ログイン中の利用者以外の者が容易にアクセス可能な場所に設置してある端末に関しては、一定期間無操作後の自動ロックを利用するのではなく、離席時に速やかに手動でロックをかけるよう教育し徹底させるよう医療機関等に推奨すること。基本的に一定期間無操作後の自動ロックは補助的に使用することが望ましく、ログイン中のユーザが離席時に明示的にロックすることが望ましい。

電子カルテを他人のアカウントで不正アクセス・処方箋発行(向精神薬)の事例

治療用装具療養費の不正請求 総額1億1,700万円

不正内容
簡易加工しただけの市販メーカー靴(オーダーメイドのインソールを挿入)2足を患者に販売(※この場合、保険対象となるのはインソール1足分のみ)しながら、保険(療養費)申請時に必要な領収書には「オーダーメイドの靴型装具1足」と不実記載し、実際の保険対象額よりも過大な額を受け取っていた。
また今回の事案では、保険(療養費)申請に必要な医師の証明書(作製指示と装着証明)も「オーダーメイドの靴型装具1足」と不実記載されていた。

↓↓↓

治療用装具療養費に関する不正請求事案について
https://www.kenporen.com/include/press/2019/20190404.pdf
松本義肢製作所
https://www.pomgs.co.jp/

東京新聞:<税を追う>治療装具、確認甘く 相次ぐ不正請求 医師証明書、社員が偽造:社会(TOKYO Web)
https://www.tokyo-np.co.jp/article/national/list/201904/CK2019040502000144.html
東京新聞:<税を追う>医療保険 不正受給 不正「氷山の一角」:社会(TOKYO Web)
https://www.tokyo-np.co.jp/article/national/list/201904/CK2019040402000136.html
足の装具巡り国民健康保険などから1億1700万円不正受給 愛知・小牧市のメーカー- 名古屋テレビ【メ~テレ】
https://www.nagoyatv.com/news/?id=198114
義肢メーカーが1億円超の不正受給 装具特注と偽り
https://news.tv-asahi.co.jp/news_society/articles/000151436.html

治療用装具療養費に関する不正請求事案について.jpg

参考:事例紹介(今回の案件とは別)不適切な事例
現物写真の審査から判明した既製品靴を治療用装具療養費として納品していた不適切な事例
現物写真の審査から判明した既製品靴を治療用装具療養費として納品していた不適切な事例.jpg

任意でおこなった現物写真の審査から判明した不適切な事例

任意でおこなった現物写真の審査から判明した不適切な事例.jpg

治療用装具療養費の不正請求 総額1億1,700万円

不正請求事例(架空請求・付増請求・二重請求)

>個別指導を中止し、計7回の監査を実施

保険診療等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて/四国厚生支局
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu.html
保険医療機関及び保険医の行政処分について(平成31年3月4日)(PDF:171KB)
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/000087961.pdf

監査結果
監査において判明した不正請求及び不当請求は次のとおりである。
(1)不正請求(不実な診療報酬を不正に請求すること)
・ 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(架空請求)
・ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を請求していた。(付増請求)
・ 実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(二重請求)
・ 実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を請求していた。(その他請求)
(2)不当請求(制度の目的からみて適当でなく、算定要件を欠いたもの)
・ 算定要件を満たさない診療報酬(医学管理等、画像診断、リハビリテーション、処置)を請求していた。

保険医療機関及び保険医の行政処分について(平成31年3月4日).jpg

 

特定共同指導・共同指導における指摘事項(DPC関連)
https://wp.me/p6NPV7-3Ot

個別指導・適時調査実施、件数は過去最高も金額では減少傾向続く
https://wp.me/p6NPV7-3Dw

医師事務作業補助体制加算1は医師事務作業補助者の業務を行った場所及び時間の記録が必要
https://wp.me/p6NPV7-3Gi

関東信越厚生局千葉事務所 適時調査資料
https://wp.me/p6NPV7-3sy

九州医事研究会メルマガ
https://archives.mag2.com/0001588268/20181003080000000.html

関東信越厚生局2017適時調査 医師・看護師の負担軽減等の指摘
https://wp.me/p6NPV7-3pc

四国厚生支局2017個別指導・適時調査指摘事項割合1位は傷病名23.8%
https://wp.me/p6NPV7-3oo
個別指導及び適時調査 包括評価(DPC)に係る事項
https://wp.me/p6NPV7-3m3

九州厚生局(H29版)個別指導・適時調査指摘事項公表
最新版・各地方厚生局のまとめ及び個別指導の選定関係
(平成30年度診療科別平均点数)も掲載!
これまでの個別指導・適時調査関連の資料まとめサイト
https://wp.me/p6NPV7-3g8

東北厚生局 個別指導適時調査指摘事項資料2018年5月31日更新
https://wp.me/p6NPV7-3gc

適時調査実施要領を初公表 厚労省
https://archives.mag2.com/0001588268/20180420070000000.html

適時調査実施要領を初公表 厚労省
https://wp.me/p6NPV7-37N
・重点的に調査を行う施設基準(計601ページの大容量)
・重点的に調査を行う施設基準以外(計458ページの大容量)

集団的個別指導及び個別指導の選定概要2018
https://wp.me/p6NPV7-38e

■個別指導・適時調査指摘事項等 最新資料、その他
http://archives.mag2.com/0001588268/20180306073000000.html
個別指導・適時調査指摘事項等 最新資料 2017年11月から2018年01月まで
http://archives.mag2.com/0001588268/20180109073000000.html
これまでの個別指導指摘事項資料等 2017年11月まで
http://archives.mag2.com/0001588268/20171128070000000.html

不正請求事例(架空請求・付増請求・二重請求)

不正・不当請求(付増請求・振替請求)事例 → 取消訴訟に

取消訴訟が提訴された為、取消は第1審判決言渡し後 60 日経過日まで延期された事例

↓↓↓

2018年12月7日 近畿厚生局 行政処分等
保険医療機関等の指定取消(取消相当)措置一覧を更新しました。 NEW
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消の延期について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000082002.pdf
>大阪地方裁判所に対して、保険医療機関指定取消処分の取消等を求めて訴訟(以下「取消訴訟」といいます。)が提起され、あわせて当該処分の効力の停止を求めて執行停止の申立てがされました。このうち、執行停止の申立てに関しては、平成 30 年 11 月 13 日に、大阪地方裁判所において、取消訴訟の第1審判決言渡し後 60 日が経過する日まで取消処分の効力を停止する旨の決定がされました。このため、当該保険医療機関の指定の取消し及び当該保険医の登録の取消しは、取消訴訟の第1審判決言渡し後 60 日が経過する日までは行わないことになりましたので、お知らせします。

 

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よほど納得できなかったのでしょう。
結果としては不正・不当請求になったとしても、本人は不正する意思が全くなかったパターンですね。
下記の半年間のレセプト監査結果ですが、もしかしたらひとつだけ見解違いで請求続けていればこの件数・金額になる可能性もあります。
どうなるのか地裁判決に注目。

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監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成27年10月分から平成28年3月分までのレセプトのうち以下のとおり。
・ 不正請求金額 26名分 137件 605,475円
・ 不当請求金額 7名分 10件 870円

 

 

 

不正・不当請求(付増請求・振替請求)事例 → 取消訴訟に

保護中: ICU入院基本料返還、専任医師の常時勤務要件満たさず

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保護中: ICU入院基本料返還、専任医師の常時勤務要件満たさず

保護中: 診療報酬不適正請求:個別指導立入調査でリハビリ自主返還 電子カルテ操作時間も単位時間に含み不適正認定

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保護中: 診療報酬不適正請求:個別指導立入調査でリハビリ自主返還 電子カルテ操作時間も単位時間に含み不適正認定