レセプトコンピューターチェック、査定割合で誤りを報告

疑義職員さんが頑張っている。頑張らなくいいのに(笑)。

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平成31年2月25日 2月定例記者会見
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_310225_1.html
【訂正とお詫び】医科電子レセプトの査定におけるコンピュータチェックの効果(単月点検分)
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_310225_1.files/pressrelease_310225_1_6_1.pdf

医科電子レセプトの請求1万点当たり原審査査定点数におけるコンピュータチェックの効果(単月点検分)
・30年4月と比べ、コンピュータチェックを契機とする割合は、42.7%から37.2%に5.5ポイントの減少

【訂正とお詫び】医科電子レセプトの査定におけるコンピュータチェックの効果(単月点検分).jpg

30年4月と比べ、コンピュータチェックを契機とする割合は、42.7%から37.2%に5.5ポイントの減少.jpg

請求1万点当たり原審査査定点数
H30.4 → H30.12
21.5点 → 22.9点
審査委員 5.1点 → 5.5点 +0.4
疑義(職員)7.3点 → 8.9点 +1.6
点検条件支部設定※1 3.4点 → 2.5点 ▲0.9
点検条件本部設定※1 1.9点 → 2.1点 +0.2
診療行為マスタチェック※2 2.0点 → 2.1点 +0.1
電子点数表チェック※3 0.2点 → 0.1点 ▲0.1
算定要件等※4 0.5点 → 0.5点 +-0
医薬品チェック※5 1.3点 → 1.2点 ▲0.1

※1 点検条件本部(支部)設定 ・・・ 基金本部または支部が事前に設定した診療行為等についての傷病名、回数(量)等をチェック
※2 診療行為マスタチェック ・・・ 診療行為に対する傷病名の適応をチェック
※3 電子点数表チェック ・・・ 告示及び通知により規定された算定ルールの内容を電子情報テーブル化し、算定の適合性をチェック
※4 算定要件等 ・・・ レセプト情報の記録が記録条件仕様に適合
※5 医薬品チェック ・・・ 傷病名と医薬品の適応等をチェック

 

 

医科電子レセプトコンピュータチェック効果について

医科電子レセプトコンピュータチェック効果201811.jpg

レセプトコンピューターチェック、査定割合で誤りを報告

コンピューターチェック対象事例更新、18年度改定に対応 新規追加3,595事例

○平成31年1月版 コンピュータチェック対象事例の更新内容(2019年1月29日現在)
http://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/ssk_cc/ssk_cc_300320/index.files/cc_jirei_koushin_20190129.pdf
前回公開時と同一内容の事例 66,759事例数
今回の公開で新規に追加した事例 3,595事例数
今回の公開で変更した事例 7,782事例数
今回の公開で廃止した事例 11,678事例数

2018年3月20日 86,219事例数
2019年1月29日 89,814事例数

平成31年1月29日 「コンピュータチェックに関する公開」の更新
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_310129_1.html

本日、支払基金ホームページで公開しているコンピュータチェック対象事例及びコンピュータチェック対象事例ファイル仕様書を、平成30年度診療報酬改定に伴う取扱いの変更等に対応するため更新しました。

更新に伴い、公開するコンピュータチェック対象事例は、89,814事例となっております。

支払基金では、業務効率化・高度化に向けた改革の取組として、適正な請求レセプトの増加につなげるため、公開基準に基づき、コンピュータチェック対象事例等について、順次公開を進めております。

なお、コンピュータチェック対象事例の診療内容の適否については、審査委員会の医学的判断により決定されています。

※支払基金ホームページの掲載箇所
トップページ → 診療報酬の請求支払 → コンピュータチェックに関する公開 → コンピュータチェックに関する公開基準及びコンピュータチェック対象事例

印刷用  「コンピュータチェックに関する公開」の更新(PDF:207KB)
http://www.ssk.or.jp/pressrelease/pressrelease_h30/press_310129_1.files/pressrelease_310129_1.pdf

コンピューターチェック対象事例更新、18年度改定に対応 新規追加3,595事例.jpg

■追加されたチェック内容まとめ■
DPCにおいてハイケアユニット入院医療管理料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて一類感染症患者入院医療管理料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて救命救急入院料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて小児特定集中治療室管理料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて小児入院医療管理料5と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて新生児治療回復室入院医療管理料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて新生児特定集中治療室管理料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて総合周産期特定集中治療室管理料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて特定集中治療室管理料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
DPCにおいて脳卒中ケアユニット入院医療管理料と同日に算定できない入院基本料等加算が算定された場合にチェックを実施。
「マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔5」のみで腹腔鏡を用いた手術若しくは検査が算定された場合にチェックを実施。
13歳以上の患者に対して「C選療」病名がある場合にチェックを実施。
1月前に歯科疾患管理料又は歯科疾患在宅療養管理料を算定し、当月に初診料が算定された場合にチェックを実施。
3歳未満までに小児かかりつけ診療料の算定なく、3歳以上で小児かかりつけ診療料が算定された場合にチェックを実施。
コンピューター断層診断又は他医療機関撮影のコンピューター断層診断が合算して2回以上算定された場合にチェックを実施。
医科診療報酬点数表第2章第2部第2節第1款在宅療養指導管理料が2回以上算定された場合にチェックを実施。
医薬品添付文書に記載された最大投与量を超えて算定された場合にチェックを実施。
医薬品添付文書に記載された投与日数を超えて算定された場合にチェックを実施。
外来診療料と同日に初診料の算定なく、外来診療料に包括される検査・処置等が算定された場合にチェックを実施。
血糖自己測定器加算が4回以上算定された場合にチェックを実施。
再診が電話等で行われた日に、歯科疾患在宅療養管理料が算定された場合にチェックを実施。
再診料(注5、注6及び注16)又は外来診療料(注8、注9及び注11)の前日に入院料等(医科点数表第1章第2部第4節に規定する短期滞在手術等基本料を算定する患者を含む。)が算定された場合にチェックを実施。
在宅時医学総合管理料に包括される医科診療報酬点数表第2章第5部投薬が算定された場合にチェックを実施。
死亡の転帰なく、ターミナルケア加算が算定された場合にチェックを実施。
小児科外来診療料による算定と出来高による算定が混在した場合(小児かかりつけ診療料を算定している患者、在宅療養指導管理料を算定している患者及びパリビズマブを投与している患者を除く。)にチェックを実施。
人工腎臓と持続緩徐式血液濾過が合わせて15回以上算定された場合にチェックを実施。
生活習慣病管理料に包括される医科診療報酬点数表第2章第5部投薬の費用が算定された場合にチェックを実施。
生活習慣病管理料に包括される注射が算定された場合にチェックを実施。
対称器官に係る特に規定する場合(手術の告示名の末尾に両側と記入したもの(移植用肺採取術(死体)(両側)を除く))の手術が1日で2回以上算定された場合にチェックを実施。
単一病名で外来リハビリテーション診療料1を算定する日から起算して7日以内に初診料、再診料、外来診療料、オンライン診療料が算定された場合にチェックを実施。
単一病名で外来リハビリ診療料2を算定する日から起算して14日以内に初診料、再診料、外来診療料又はオンライン診療料が算定された場合にチェックを実施。
単一病名で外来放射線照射診療料を算定する日から起算して7日以内に初診料、再診料、外来診療料又はオンライン診療料が算定された場合にチェックを実施。
単一病名で初診料、再診料又は外来診療料の同一日複数科受診時の2科目が算定された場合にチェックを実施。
同月に訪問歯科衛生指導料が5回以上算定された場合にチェックを実施。
同日に「1顎につき」「1顎1回につき」「1顎一連につき」を単位として算定すると定められた診療行為が3回以上算定された場合にチェックを実施。(回数の入力誤りの確認)
同日に「1歯につき」「1歯1回につき」を単位として算定すると定められた診療行為が33回以上算定された場合にチェックを実施。(回数の入力誤りの確認)
同日に基本的エックス線診断料と写真診断又は撮影(間接撮影の場合を含む)が算定された場合にチェックを実施。
同日に高気圧酸素治療が2回以上算定された場合にチェックを実施。
同日に再診料等の算定なく、電話等再診時に地域包括診療加算又は認知症地域包括診療加算が算定された場合にチェックを実施。
同日に術中迅速病理組織標本作製が2回算定された場合にチェックを実施。
同日に初診料、再診料又は外来診療料の同一日複数科受診時の2科目が2回以上算定された場合にチェックを実施。
同日に神経再生誘導材の算定なく、神経再生誘導術が算定された場合にチェックを実施。
同日に人工腎臓(慢性維持透析を行った場合1)、人工腎臓(慢性維持透析を行った場合2)又は人工腎臓(慢性維持透析を行った場合3)とエリスロポエチン製剤又はダルベポエチン製剤が算定された場合にチェックを実施。
同日に人工腎臓(慢性維持透析を行った場合1)、人工腎臓(慢性維持透析を行った場合2)又は人工腎臓(慢性維持透析を行った場合3)と血液凝固阻止剤が算定された場合にチェックを実施。
同日に人工腎臓、腹膜灌流又は持続緩徐式血液濾過が算定された場合にチェックを実施。
同日に人工腎臓が2回以上算定された場合にチェックを実施。
同日に退院時共同指導料1と初診料又は再診料が算定された場合にチェックを実施。
同日に短期滞在手術等基本料1と再診料又は外来診療料が算定された場合にチェックを実施。
同日に地域包括診療料と往診、在宅患者訪問診療料又は在宅患者共同診療料が算定された場合にチェックを実施。
同日に同一の外用薬が1回を超えて算定された場合にチェックを実施。
同日に同一の外用薬が2回以上算定された場合にチェックを実施。
同日に認知症地域包括診療料と往診料、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)、在宅患者訪問診療料(Ⅱ)又は在宅患者共同診療料が算定された場合にチェックを実施。
同日に複数手術の特例に該当しない手術が100分の50の点数で算定された場合にチェックを実施。
特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)別表2から7までに掲げられている特定保険医療材料が調剤レセプトで算定された場合にチェックを実施。
特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)別表2に掲げる特定保険医療材料が在宅医療の項で算定された場合にチェックを実施。
入院と入院外で血糖自己測定器加算が算定された場合にチェックを実施。
入院と入院外で持続血糖測定器加算が算定された場合にチェックを実施。
入院外で、がん治療連携管理料算定の翌日以降、入院のがん診療連携拠点病院加算(入院初日)が算定された場合にチェックを実施。
入院外において、在宅血液透析指導管理料を算定している患者に人工腎臓が週2回以上算定された場合にチェックを実施。
入院外において、在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者に人工腎臓と連続携行式腹膜灌流を併せて週2回以上算定された場合にチェックを実施。
入院外の医学管理等又は在宅療養指導管理料と入院の心身医学療法が算定された場合にチェックを実施。
入院年月日から5日以内に短期滞在手術等基本料3と短期滞在手術等基本料3に含まれる診療行為(第1章基本診療料及び第2章特掲診療料に掲げるもの(当該患者に対して行った第2章第2部第2節在宅療養指導管理料、第3節薬剤料、第4節特定保険医療材料料、J038に掲げる人工腎臓及び退院時の投薬に係る薬剤料並びに除外薬剤・注射薬の費用を除く。))が算定された場合にチェックを実施。
認知症のみで認知症地域包括診療加算又は認知症地域包括診療料が算定された場合にチェックを実施。
複数手術に係る費用の特例により、100分の50に相当する点数で算定された従たる手術に注加算が算定された場合にチェックを実施。
複数手術に係る費用の特例により100分の50に相当する点数で算定された従たる手術が、同日に算定された主たる手術の回数を超えて算定された場合にチェックを実施。

コンピューターチェック対象事例更新、18年度改定に対応 新規追加3,595事例

診断群分類点数表コンピュータチェック1118項目

診断群分類点数表コンピュータチェック1118項目

下記の【根拠】全項目抜粋。1118項目の診断群分類点数表コンピュータチェック!
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【根拠】
医科診療報酬点数表 医科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
歯科診療報酬点数表 歯科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
調剤報酬点数表 調剤報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
診断群分類点数表 診断群分類点数表及び告示・通知を根拠とする事例
療養担当規則 保険医療機関及び保険医療養担当規則を根拠とする事例
医薬品添付文書 医療用医薬品添付文書を根拠とする事例
材料価格基準 特定保険医療材料及びその材料価格を根拠とする事例
厚生労働省事務連絡 厚生労働省事務連絡(疑義解釈資料等を含む。)を根拠とする事例
審査情報提供事例 審査情報提供事例に関する事例

 

診断群分類点数表コンピュータチェック1118項目

医科点検コンピュータチェック80249項目

医科点検コンピュータチェック80249項目

下記の1-3「実施」全項目抜粋。80249項目の医科点検コンピュータチェック!
--------------------------
医科点検対象
1 当該事例によるチェックを医科レセプトに対して実施しているか否か、また、実施している場合、対象とするレセプト種別をコードで表す。
<コード内容>
0:未実施
1:入院レセプトのみ実施
2:入院外レセプト(突合点検の調剤を含む。)のみ実施
3:入院レセプト及び入院外レセプト(突合点検の調剤を含む。)に実施

【根拠】
医科診療報酬点数表 医科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
歯科診療報酬点数表 歯科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
調剤報酬点数表 調剤報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
診断群分類点数表 診断群分類点数表及び告示・通知を根拠とする事例
療養担当規則 保険医療機関及び保険医療養担当規則を根拠とする事例
医薬品添付文書 医療用医薬品添付文書を根拠とする事例
材料価格基準 特定保険医療材料及びその材料価格を根拠とする事例
厚生労働省事務連絡 厚生労働省事務連絡(疑義解釈資料等を含む。)を根拠とする事例
審査情報提供事例 審査情報提供事例に関する事例

 

医科点検コンピュータチェック80249項目

歯科コンピュータチェック7784項目

歯科コンピュータチェック7784項目

下記の1-3「実施」全項目抜粋。7784項目の歯科点検コンピュータチェック!
--------------------------
歯科点検対象
1 当該事例によるチェックを歯科レセプトに対して実施しているか否か、また、実施している場合、対象とするレセプト種別をコードで表す。
<コード内容>
0:未実施
1:入院レセプトのみ実施
2:入院外レセプト(突合点検の調剤を含む。)のみ実施
3:入院レセプト及び入院外レセプト(突合点検の調剤を含む。)に実施

【根拠】
医科診療報酬点数表 医科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
歯科診療報酬点数表 歯科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
調剤報酬点数表 調剤報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
診断群分類点数表 診断群分類点数表及び告示・通知を根拠とする事例
療養担当規則 保険医療機関及び保険医療養担当規則を根拠とする事例
医薬品添付文書 医療用医薬品添付文書を根拠とする事例
材料価格基準 特定保険医療材料及びその材料価格を根拠とする事例
厚生労働省事務連絡 厚生労働省事務連絡(疑義解釈資料等を含む。)を根拠とする事例
審査情報提供事例 審査情報提供事例に関する事例

 

歯科コンピュータチェック7784項目

調剤コンピュータチェック1157項目

調剤コンピュータチェック1157項目

下記の1「実施」全項目抜粋。1157項目の調剤点検コンピュータチェック!
--------------------------
0 調剤点検対象
1 当該事例によるチェックを調剤レセプトに対して実施しているか否かをコードで表す。
<コード内容>
0:未実施
1:実施

【根拠】
医科診療報酬点数表 医科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
歯科診療報酬点数表 歯科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
調剤報酬点数表 調剤報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
診断群分類点数表 診断群分類点数表及び告示・通知を根拠とする事例
療養担当規則 保険医療機関及び保険医療養担当規則を根拠とする事例
医薬品添付文書 医療用医薬品添付文書を根拠とする事例
材料価格基準 特定保険医療材料及びその材料価格を根拠とする事例
厚生労働省事務連絡 厚生労働省事務連絡(疑義解釈資料等を含む。)を根拠とする事例
審査情報提供事例 審査情報提供事例に関する事例

 

調剤コンピュータチェック1157項目

コンピュータチェック縦覧点検141項目

コンピュータチェック縦覧点検141項目

参照範囲「縦覧」「単縦」項目抜粋。141項目の縦覧点検コンピュータチェック!
--------------------------
単月 当月請求分のみ参照する事例
入外 同一医療機関・同一患者に係る入院レセプトと入院外レセプトを参照する事例
突合 同一医療機関・同一患者・同一診療(調剤)月に係る医科レセプト又は歯科レセプトと調剤レセプトを参照する事例
縦覧 同一医療機関・同一患者に係る当月請求分レセプトと過去複数月のレセプトを参照する事例
単入 「単月」及び「入外」の組み合わせ
単突 「単月」及び「突合」の組み合わせ
単縦 「単月」及び「縦覧」の組み合わせ

【根拠】
医科診療報酬点数表 医科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
歯科診療報酬点数表 歯科診療報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
調剤報酬点数表 調剤報酬点数表及び告示・通知を根拠とする事例
診断群分類点数表 診断群分類点数表及び告示・通知を根拠とする事例
療養担当規則 保険医療機関及び保険医療養担当規則を根拠とする事例
医薬品添付文書 医療用医薬品添付文書を根拠とする事例
材料価格基準 特定保険医療材料及びその材料価格を根拠とする事例
厚生労働省事務連絡 厚生労働省事務連絡(疑義解釈資料等を含む。)を根拠とする事例
審査情報提供事例 審査情報提供事例に関する事例

 

コンピュータチェック縦覧点検141項目