心不全のアップコーディング病院

2019年度第9回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

・心不全(診断群分類 050130)について、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が 100%以上を占める病院は 52 病院あり、そのうち医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院は 30 病院あった。

心不全の診断群分類区分と病院数の分布
○ 心不全(050130)の症例の内、手術なしかつ手術・処置等1なしの症例が100%を占める医療機関が一定数存在する。

心不全の診断群分類区分と病院数の分布2019.jpg

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:心不全
○ 心不全(050130)の症例の内、手術なしかつ手術処置等1なしの症例が100%を占めるにも関わらず、在院日数が長い病院が一部存在する。
特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:心不全.jpg

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心不全のアップコーディング病院

狭心症のアップコーディング病院

2019年度第9回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

・狭心症(診断群分類 050050)について、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が 30%以上を占める病院は 24 病院あり、そのうち医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院は 12 病院あった。

狭心症の診断群分類区分と病院数の分布
○ 狭心症(050050)の症例の内、手術なし、かつ手術・処置等1なしの症例が30%以上を占める医療機関が一定数存在する。
狭心症の診断群分類区分と病院数の分布2019.jpg

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:狭心症
○ 狭心症(050050)の症例の内、手術なしかつ手術処置等1なしの症例が30%以上を占めるにも関わらず、在院日数が長い病院が一部存在する。
特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:狭心症.jpg

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狭心症のアップコーディング病院

脳梗塞のアップコーディング病院

2019年度第9回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

・脳梗塞(診断群分類 010060)について、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が 100%を占める病院は 71 病院あり、そのうち医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院は 34 病院あった。

脳梗塞の診断群分類区分と病院数の分布
○ 脳梗塞(010060)の症例の内、手術なし、かつ手術・処置等1なしの症例が100%を占める医療機関が一定数存在する。
脳梗塞の診断群分類区分と病院数の分布2019.jpg

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:脳梗塞
○ 脳梗塞(010060)の症例の内、手術なしかつ手術処置等1なしの症例が100%を占めるにも関わらず、在院日数が長い病院が一部存在する。
特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:脳梗塞.jpg

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脳梗塞のアップコーディング病院

急性心筋梗塞のアップコーディング病院

2019年度第9回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

・急性心筋梗塞(診断群分類 050030)について、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が 50%以上を占める病院は 23 病院あり、そのうち医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院は 13 病院あった。

急性心筋梗塞の診断群分類区分と病院数の分布
○ 急性心筋梗塞(050030)の症例の内、手術なし、かつ手術・処置等1なしの症例が50%以上を占める医療機関が一定数存在する。

急性心筋梗塞の診断群分類区分と病院数の分布2019.jpg

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:急性心筋梗塞
○ 急性心筋梗塞(050030)の症例の内、手術なしかつ手術処置等1なしの症例が50%以上を占めるにも関わらず、在院日数が長い病院が一部存在する。

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:急性心筋梗塞.jpg

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急性心筋梗塞のアップコーディング病院

妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定

中国四国厚生局
平成29年度 個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/chousaka/chousaka02.html

Ⅱ 包括評価に関する事項
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/chousaka/000103221.pdf
1 診断群分類及び傷病名
(1) 妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している((「最も医療資源を投入した傷病名」(ICD-10 傷病名)の選択が医学的に妥当ではない。)実際には「K703 アルコール性肝硬変」であるところ「K721 慢性肝不全」 を選択)例が認められたので改めること。
(2) 診断群分類番号の決定において、定義副傷病ありとした診断根拠が不明瞭な例が認められたので、症状所見等を含めた診断根拠を診療録へ適切に記載すること。

 

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DPC個別指導指摘事項(H29)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

個別指導指摘事項「DPC関連」(H28年度版) アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
https://wp.me/p6NPV7-y9

コーディング委員会の取り組み内容一覧 ミスコーディング事例
https://wp.me/p6NPV7-3VR

大学病院の「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング
https://wp.me/p6NPV7-3So

2018アップコーディング対策 「180040」は点数減
https://wp.me/p6NPV7-334

130100播種性血管内凝固症候群・処置2算定件数TOP10
https://wp.me/p6NPV7-3Sl

DPCコンピュータチェック15138項目
https://wp.me/p6NPV7-37u

DPCアップコーディング・ダウンコーディング対策
https://wp.me/p6NPV7-1IV

 

 

 

妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定

DPC病院への査定情報収集の必要性

査定(減点)されてもいいのでとりあえず請求する。
「係数」に関係する算定項目をどうにかしてEFファイルへ反映させようとする悪質病院の存在。マルメ(包括)項目も実施したように細工する。

診療密度の過剰演出(とくに複雑性係数・救急医療係数等)。
こうした傾向はDPC特定病院群(旧Ⅱ群病院)やDPC特定病院群を目指す予備群および総合入院体制加算1算定病院に多い。

DPC分類のアップコーディング問題やこうしたデータ不正操作病院を退出させない限り「DPC制度疲労」は改善されない。
DPC病院の査定情報の提出ルール化やPL(損益計算書)勘定科目「保険等査定減」情報収集が必要。

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(例) ※上記とは関係ありません。
◆PLから査定状況を確認する参考例 病床数や病院群等表示は2017年時点。

DPC病院への査定情報収集の必要性.jpg

JCHO病院 査定減データ

JCHO病院 査定減データ.jpg

 

DPC/PDPS制度の不都合な真実

DPC病院への査定情報収集の必要性

DPCアップコーディング横行 分類選択を保険医がしているデータなくチェック機能もない

いたちごっこが続き、悪質病院への対応が追い付かない。
そして殆どが医事課で決定。これが現実。
これを長年放置している厚労省。事実と向き合わない。
開始当初から足元がぐらついている「制度疲労」のDPC/PDPS

保険診療の理解のために
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/shidou_kansa_01.pdf
レセプトへの関与について
診療報酬明細書(レセプト)は、請求事務部門が単独で作成するものではなく、保険医もまた作成の一翼を担っていることを十分に認識する必要がある。
(参考:療養担当規則)第 23 条の 2(適正な費用の請求の確保)
保険医は、その行った診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。

DPC
・ 診断群分類は医学的に妥当適切なものか。
・ 傷病名、副傷病名その他レセプト上の傷病名が、診療録上のものと一致しているか(診断群分類の決定過程に単独でつけられた傷病名となっていないか。)。
・ 入院中に新たに発生した手術・処置・副傷病等により、入院時につけた診断群分類を変更する必要はないか。
・ DPC対象外患者など、本来は出来高で請求すべき患者がDPCで請求されていないか。

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DPC個別指導指摘事項(H29)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

個別指導指摘事項「DPC関連」(H28年度版) アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
https://wp.me/p6NPV7-y9

コーディング委員会の取り組み内容一覧 ミスコーディング事例
https://wp.me/p6NPV7-3VR

大学病院の「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング
https://wp.me/p6NPV7-3So

2018アップコーディング対策 「180040」は点数減
https://wp.me/p6NPV7-334

130100播種性血管内凝固症候群・処置2算定件数TOP10
https://wp.me/p6NPV7-3Sl

DPCコンピュータチェック15138項目
https://wp.me/p6NPV7-37u

DPCアップコーディング・ダウンコーディング対策
https://wp.me/p6NPV7-1IV

電子カルテコピー&ペーストの欠点 アップコーディング(オーバーコーディング)回避のヒント
https://wp.me/p6NPV7-Q6

DPCアップコーディング病院が173存在 DPC病院の約1割が悪質病院
https://wp.me/p6NPV7-2iY

DPC「アップコーディング」実態把握を 幸野委員
https://wp.me/p6NPV7-2YX
アップコーディングの詳細な分析は行っておりません。アップコーディングの有無についての検討は行っておりません。
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000211042_00003.html
○幸野委員
私が先ほど申し上げたかったのは、同じ疾病であっても高い診断群分類を選択するような傾向の医療機関があるのかということについてお聞きしたかったのですが、いかがでしょうか。
○田辺小委員長
これは分科会長でしょうか。
○山本分科会長
委員がおっしゃるのはアップコーディングの件だと思いますが、ここまでの検討では、そこについての詳細な分析は行っておりません。アップコーディングの有無についての検討は行っておりません。
○田辺小委員長
医療課長、補足をお願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございますが、幸野委員の御指摘を少し事務局なりに受けとめとして御紹介させていただきますと、DPC/PDPSの前提は、診断名と行った医療行為をコーディングするということを前提に定額報酬を払っています。制度の運用上、御指摘のとおり、2つの危惧を念頭に制度運用をしなければいけなくて、一つは粗診粗療の話と、もう一つはアップコーディングと言われております同じような診療行為あるいは仮に同じような傷病名であっても、より報酬の高いものを選びがちである。これについて、適切な範囲でのより高い報酬の選択は妨げられるものではないのでしょうけれども、不適切なものはある程度制度的には対応する必要があるということだろうと思います。
現状で、DPC/PDPSの運用でアップコーディングに対する対応としては、基本的には診断群分類の精緻化、複数のチョイスがなるべく生じない、あるいは生じた場合においても適切な報酬設定にする。そういう対応で基本的にはやっておりまして、診断群分類の見直しは必ず改定ごとに行っておりますので、改定ごとに行う見直しの中で、必然的に幸野委員が御指摘のことは念頭に置いてやっていくというのが基本原則であります。

 

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今や先進国の中で、急性期医療へのアウトカム評価がないのは日本のみ。
測定できる環境がありながら指標化・制度導入が進まないのは患者中心医療の軽視のせいか。
それが象徴されるように、急性医療への患者の視点「患者満足度」評価もない。
医療費(医療資源)が最もかかる急性期医療。
お金がたくさんかかっている以上、客観的な医療の質評価の導入が望まれる。

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「患者が安心して医療を受けるには、患者は安全に保護され、情報を知らされ、治療やケアを選択でき、意見を聞いてもらうなどの権利をもつこと」
https://wp.me/p6NPV7-4iL

 

 

DPCアップコーディング横行 分類選択を保険医がしているデータなくチェック機能もない