ハワード大学病院が不正請求の告発した看護師長を報復解雇

Legal Newslineによると、ワシントンDCにあるハワード大学病院の救急外来の看護師長は、メディケア・メディケイドの不正請求を報告したために報復解雇されたと地位確認の訴訟を起こした。

訴状によると「患者の償還に必要なサービスを認められないのに、提供されたとして入院費用が請求された(アップコーディング不正請求) 」としている。

コロンビア特別区厚生局(DOH)の個別調査に協力した後、彼女は病院のチーフナースオフィサーによって常に監視され、DOHへの協力を止めるように圧力があったと主張している。

Former Howard University Hospital employee alleges she was fired for reporting unlawful billing practices
https://legalnewsline.com/stories/520293844-former-howard-university-hospital-employee-alleges-she-was-fired-for-reporting-unlawful-billing-practices

wrongful_term_09.jpg

Howard University Hospital | Washington, DC
http://huhealthcare.com/healthcare/hospital

She is represented by Leizer Goldsmith of the Goldsmith Law Firm LLC in Washington, D.C.
http://www.goldsmithfirm.com/

Goldsmith Law Firm.jpg

 

ハワード大学病院が不正請求の告発した看護師長を報復解雇

DPCコーディングテキストの惨状、アップコーディングが減らない理由

福井県の説明会に参加した知人からメールが来る。
テキスト作りについては下記現場の意見を汲んでいることを盛んに言い訳していたとのこと。

————————-
・支払側(審査支払機関)
・医療側の意見(診療情報管理士、病院長)
・役所(厚生局)の意見(指導する側)

「強調しておきたいのは、三者の意見がそれなりに集約されたこと。もちろん、現場、診療情報管理士の意見も反映していること。」
————————-

とのことだ。
HIMの学会参加率は2割も満たず、管理士会はそれ以下という惨状で、その少数一部の方々が「現場の意見を反映」を持ち出すというのは残りの8割~9割の方々に失礼だろう。

日本のコーディング業務については、本流である米国の動向・制度の熟知、教育の取り込みが遅れていることや、開発元のひとつでもあるスリーエム(3M社)のロジックも学べない状況にある。まさにガラパコス日本。OECD諸国との比較で日本のデータが提出できない恥ずかしい状況にある。

未だに日本のDPCやコーディング制度(精度)は優秀で、日本が世界一などと化石のような考え方のヒトがテキスト作りへ参画している。

海外ではCAC(Computer-Assisted Coding)や支援ソフトを用いたほうが正解率が高い現状のため、支援ソフトとの兼ね合い(必ずソフトのチェックを受けて請求することのロジック)がマニュアルに盛り込まれていたり、米国のように、WHO-ICD改訂にも影響するような学術性に富んだ人材が、教育機関・公的病院・民間病院・営利企業を問わずAHIMAやAAPCなどに所属してコーディングマニュアルを支えている。またドイツのように精錬され余分な情報をそぎ落とし、精神心身まで定義化したものまである。これが現場の意見を反映した状況という。

ドイツコーディングガイドライン2020 d-drg-coding2020
ドイツコーディングガイドライン精神医学/心身医学2020 d-drg-Psych-coding2020

長期政権は腐敗の象徴。視点が変わらなければ前へ進めない。
古い考え方で凝り固まった感性では進化(深化)もできない。
MBAホルダーや帰国子女など若く優秀なマンパワーが溢れかえっているのに年齢だけを重ねた老害が居座り鬱滞している現状。
令和時代の維新は間もなく!?

HIMの専門性が高められないため、HIM業務の多くが医事課や医師事務に取って代わられ、がん登録でさえ医師事務に頼る募集が出てきている。危機感がない専門組織の幹部たち。
こうした停滞が「DPC制度疲労」と呼ばれる所以である。

DPC制度疲労 新しいDPC/PDPS制度構築に必要な条件

DPC制度疲労 本来、退出すべき病院を存続させた結果、DPC制度崩壊

DPC病院への査定情報収集の必要性

診療情報管理士「現況調査アンケート」

日本の医療事務関連の教育体制は1世紀遅れている

 

DPCコーディングテキストの惨状、アップコーディングが減らない理由

心不全のアップコーディング病院

2019年度第9回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

・心不全(診断群分類 050130)について、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が 100%以上を占める病院は 52 病院あり、そのうち医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院は 30 病院あった。

心不全の診断群分類区分と病院数の分布
○ 心不全(050130)の症例の内、手術なしかつ手術・処置等1なしの症例が100%を占める医療機関が一定数存在する。

心不全の診断群分類区分と病院数の分布2019.jpg

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:心不全
○ 心不全(050130)の症例の内、手術なしかつ手術処置等1なしの症例が100%を占めるにも関わらず、在院日数が長い病院が一部存在する。
特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:心不全.jpg

“心不全のアップコーディング病院” の続きを読む

心不全のアップコーディング病院

狭心症のアップコーディング病院

2019年度第9回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

・狭心症(診断群分類 050050)について、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が 30%以上を占める病院は 24 病院あり、そのうち医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院は 12 病院あった。

狭心症の診断群分類区分と病院数の分布
○ 狭心症(050050)の症例の内、手術なし、かつ手術・処置等1なしの症例が30%以上を占める医療機関が一定数存在する。
狭心症の診断群分類区分と病院数の分布2019.jpg

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:狭心症
○ 狭心症(050050)の症例の内、手術なしかつ手術処置等1なしの症例が30%以上を占めるにも関わらず、在院日数が長い病院が一部存在する。
特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:狭心症.jpg

“狭心症のアップコーディング病院” の続きを読む

狭心症のアップコーディング病院

脳梗塞のアップコーディング病院

2019年度第9回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

・脳梗塞(診断群分類 010060)について、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が 100%を占める病院は 71 病院あり、そのうち医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院は 34 病院あった。

脳梗塞の診断群分類区分と病院数の分布
○ 脳梗塞(010060)の症例の内、手術なし、かつ手術・処置等1なしの症例が100%を占める医療機関が一定数存在する。
脳梗塞の診断群分類区分と病院数の分布2019.jpg

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:脳梗塞
○ 脳梗塞(010060)の症例の内、手術なしかつ手術処置等1なしの症例が100%を占めるにも関わらず、在院日数が長い病院が一部存在する。
特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:脳梗塞.jpg

“脳梗塞のアップコーディング病院” の続きを読む

脳梗塞のアップコーディング病院

急性心筋梗塞のアップコーディング病院

2019年度第9回入院医療等の調査・評価分科会議事次第
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00017.html

・急性心筋梗塞(診断群分類 050030)について、「手術なし」かつ「手術・処置等1なし」の症例が占める割合が 50%以上を占める病院は 23 病院あり、そのうち医療資源投入量が平均よりも少なく、かつ在院日数が平均より長い病院は 13 病院あった。

急性心筋梗塞の診断群分類区分と病院数の分布
○ 急性心筋梗塞(050030)の症例の内、手術なし、かつ手術・処置等1なしの症例が50%以上を占める医療機関が一定数存在する。

急性心筋梗塞の診断群分類区分と病院数の分布2019.jpg

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:急性心筋梗塞
○ 急性心筋梗塞(050030)の症例の内、手術なしかつ手術処置等1なしの症例が50%以上を占めるにも関わらず、在院日数が長い病院が一部存在する。

特定の症例の特徴と医療資源投入量及び在院日数の関係:急性心筋梗塞.jpg

“急性心筋梗塞のアップコーディング病院” の続きを読む

急性心筋梗塞のアップコーディング病院

妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定

中国四国厚生局
平成29年度 個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/chousaka/chousaka02.html

Ⅱ 包括評価に関する事項
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/chousaka/000103221.pdf
1 診断群分類及び傷病名
(1) 妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している((「最も医療資源を投入した傷病名」(ICD-10 傷病名)の選択が医学的に妥当ではない。)実際には「K703 アルコール性肝硬変」であるところ「K721 慢性肝不全」 を選択)例が認められたので改めること。
(2) 診断群分類番号の決定において、定義副傷病ありとした診断根拠が不明瞭な例が認められたので、症状所見等を含めた診断根拠を診療録へ適切に記載すること。

 

*******************************************

DPC個別指導指摘事項(H29)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

個別指導指摘事項「DPC関連」(H28年度版) アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
https://wp.me/p6NPV7-y9

コーディング委員会の取り組み内容一覧 ミスコーディング事例
https://wp.me/p6NPV7-3VR

大学病院の「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング
https://wp.me/p6NPV7-3So

2018アップコーディング対策 「180040」は点数減
https://wp.me/p6NPV7-334

130100播種性血管内凝固症候群・処置2算定件数TOP10
https://wp.me/p6NPV7-3Sl

DPCコンピュータチェック15138項目
https://wp.me/p6NPV7-37u

DPCアップコーディング・ダウンコーディング対策
https://wp.me/p6NPV7-1IV

 

 

 

妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定

DPC病院への査定情報収集の必要性

査定(減点)されてもいいのでとりあえず請求する。
「係数」に関係する算定項目をどうにかしてEFファイルへ反映させようとする悪質病院の存在。マルメ(包括)項目も実施したように細工する。

診療密度の過剰演出(とくに複雑性係数・救急医療係数等)。
こうした傾向はDPC特定病院群(旧Ⅱ群病院)やDPC特定病院群を目指す予備群および総合入院体制加算1算定病院に多い。

DPC分類のアップコーディング問題やこうしたデータ不正操作病院を退出させない限り「DPC制度疲労」は改善されない。
DPC病院の査定情報の提出ルール化やPL(損益計算書)勘定科目「保険等査定減」情報収集が必要。

*********************************************

(例) ※上記とは関係ありません。
◆PLから査定状況を確認する参考例 病床数や病院群等表示は2017年時点。

DPC病院への査定情報収集の必要性.jpg

JCHO病院 査定減データ

JCHO病院 査定減データ.jpg

 

DPC/PDPS制度の不都合な真実

DPC病院への査定情報収集の必要性

DPCアップコーディング横行 分類選択を保険医がしているデータなくチェック機能もない

いたちごっこが続き、悪質病院への対応が追い付かない。
そして殆どが医事課で決定。これが現実。
これを長年放置している厚労省。事実と向き合わない。
開始当初から足元がぐらついている「制度疲労」のDPC/PDPS

保険診療の理解のために
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/shidou_kansa_01.pdf
レセプトへの関与について
診療報酬明細書(レセプト)は、請求事務部門が単独で作成するものではなく、保険医もまた作成の一翼を担っていることを十分に認識する必要がある。
(参考:療養担当規則)第 23 条の 2(適正な費用の請求の確保)
保険医は、その行った診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。

DPC
・ 診断群分類は医学的に妥当適切なものか。
・ 傷病名、副傷病名その他レセプト上の傷病名が、診療録上のものと一致しているか(診断群分類の決定過程に単独でつけられた傷病名となっていないか。)。
・ 入院中に新たに発生した手術・処置・副傷病等により、入院時につけた診断群分類を変更する必要はないか。
・ DPC対象外患者など、本来は出来高で請求すべき患者がDPCで請求されていないか。

**************************************

DPC個別指導指摘事項(H29)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

個別指導指摘事項「DPC関連」(H28年度版) アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
https://wp.me/p6NPV7-y9

コーディング委員会の取り組み内容一覧 ミスコーディング事例
https://wp.me/p6NPV7-3VR

大学病院の「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング
https://wp.me/p6NPV7-3So

2018アップコーディング対策 「180040」は点数減
https://wp.me/p6NPV7-334

130100播種性血管内凝固症候群・処置2算定件数TOP10
https://wp.me/p6NPV7-3Sl

DPCコンピュータチェック15138項目
https://wp.me/p6NPV7-37u

DPCアップコーディング・ダウンコーディング対策
https://wp.me/p6NPV7-1IV

電子カルテコピー&ペーストの欠点 アップコーディング(オーバーコーディング)回避のヒント
https://wp.me/p6NPV7-Q6

DPCアップコーディング病院が173存在 DPC病院の約1割が悪質病院
https://wp.me/p6NPV7-2iY

DPC「アップコーディング」実態把握を 幸野委員
https://wp.me/p6NPV7-2YX
アップコーディングの詳細な分析は行っておりません。アップコーディングの有無についての検討は行っておりません。
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000211042_00003.html
○幸野委員
私が先ほど申し上げたかったのは、同じ疾病であっても高い診断群分類を選択するような傾向の医療機関があるのかということについてお聞きしたかったのですが、いかがでしょうか。
○田辺小委員長
これは分科会長でしょうか。
○山本分科会長
委員がおっしゃるのはアップコーディングの件だと思いますが、ここまでの検討では、そこについての詳細な分析は行っておりません。アップコーディングの有無についての検討は行っておりません。
○田辺小委員長
医療課長、補足をお願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございますが、幸野委員の御指摘を少し事務局なりに受けとめとして御紹介させていただきますと、DPC/PDPSの前提は、診断名と行った医療行為をコーディングするということを前提に定額報酬を払っています。制度の運用上、御指摘のとおり、2つの危惧を念頭に制度運用をしなければいけなくて、一つは粗診粗療の話と、もう一つはアップコーディングと言われております同じような診療行為あるいは仮に同じような傷病名であっても、より報酬の高いものを選びがちである。これについて、適切な範囲でのより高い報酬の選択は妨げられるものではないのでしょうけれども、不適切なものはある程度制度的には対応する必要があるということだろうと思います。
現状で、DPC/PDPSの運用でアップコーディングに対する対応としては、基本的には診断群分類の精緻化、複数のチョイスがなるべく生じない、あるいは生じた場合においても適切な報酬設定にする。そういう対応で基本的にはやっておりまして、診断群分類の見直しは必ず改定ごとに行っておりますので、改定ごとに行う見直しの中で、必然的に幸野委員が御指摘のことは念頭に置いてやっていくというのが基本原則であります。

 

***************************
今や先進国の中で、急性期医療へのアウトカム評価がないのは日本のみ。
測定できる環境がありながら指標化・制度導入が進まないのは患者中心医療の軽視のせいか。
それが象徴されるように、急性医療への患者の視点「患者満足度」評価もない。
医療費(医療資源)が最もかかる急性期医療。
お金がたくさんかかっている以上、客観的な医療の質評価の導入が望まれる。

↓↓↓

「患者が安心して医療を受けるには、患者は安全に保護され、情報を知らされ、治療やケアを選択でき、意見を聞いてもらうなどの権利をもつこと」
https://wp.me/p6NPV7-4iL

 

 

DPCアップコーディング横行 分類選択を保険医がしているデータなくチェック機能もない

不正請求(架空請求・付増請求)で保険医取消

九州厚生局 報道発表について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/index.html
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/010520houdou.pdf

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消20190520.jpg

取消処分の主な理由
(1) 不正請求
① 架空請求
実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ **医師の複数の親族を月に一度も診察せず、当該親族、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料、外来管理加算、特定疾患療養管理料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
② 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ **医師の複数の親族を月に一度のみ診察し、診察していない日に、当該親族、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
・ **医師の複数の親族を診察した日に、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、処方せん料の診療報酬を請求していた。
③ その他の請求
保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ 患者が来院したものの、**医師が患者を診察せずに処方箋を交付し、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
・ 患者が来院したものの、**医師が患者を診察せずにリハビリテーションを担当する従業員に消炎鎮痛等処置を行わせ、再診料及び消炎鎮痛等処置等の診療報酬を請求していた。
(2) 不当請求
・ 初診料について、前回の診療と明らかに同一の疾病であると推定され、再診料を算定すべきであるにもかかわらず、誤って初診料を請求していた。
・ 特定疾患療養管理料について、主病に対する管理内容の要点が診療録に記載されていないにもかかわらず、特定疾患療養管理料を請求していた。

 

*****************************************

 

医師「保険診療については一切知らない」と新規個別指導で返答・・・保険医療機関の指定取消に
https://wp.me/p6NPV7-3ts

個別指導後の医療監査拒否で行政処分事例(5年間保険医登録不可および保険医療機関取消)
https://wp.me/p6NPV7-3tM

不正請求事例(架空請求・付増請求・二重請求)
https://wp.me/p6NPV7-3W3

保険医療機関・保険薬局の不正請求事例(内部告発→薬局→医療機関の芋づる式に)
https://wp.me/p6NPV7-3tO

診療報酬の不正請求摘発事例(付増請求・振替請求)
https://wp.me/p6NPV7-3tQ

治療用装具療養費の不正請求 総額1億1,700万円
https://wp.me/p6NPV7-40j

診療報酬を不正請求 医師を逮捕 福岡県
https://wp.me/p6NPV7-3my

電子カルテ不正ログインを繰り返した職員が訓告処分
https://wp.me/p6NPV7-3mw

医事会計担当1億1,792万着服 委託先と和解 元会計担当者は起訴
https://wp.me/p6NPV7-3mI

切手222万円分使途不明 元臨時職員の着服疑い 業務上横領罪で県警に告訴
https://wp.me/p6NPV7-3mK

米ミズーリ州の病院 不正請求を拒否したコーダー解雇 コーダーは提訴
https://wp.me/p6NPV7-3fR

検体検査管理加算(IV)の「常勤」満たさず 約8千万円返還
https://wp.me/p6NPV7-3Ly

診療報酬不適正請求:個別指導でリハビリ自主返還 電子カルテ操作時間も単位時間に含み不適正認定
https://wp.me/p6NPV7-3qb

ICU入院基本料返還、専任医師の常時勤務要件満たさず
https://wp.me/p6NPV7-3qo

褥瘡ハイリスク患者ケア加算で看護師の専従要件満たさず約953万円返還
https://wp.me/p6NPV7-4c4

医師事務作業補助体制加算 32時間受講記録なしで2,678万円返還
https://wp.me/p6NPV7-1TF

自治体病院の診療報酬請求不備事例「症状詳記の記載遅れ」
https://wp.me/p6NPV7-3E3

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化
https://wp.me/p6NPV7-2L5

個別指導・適時調査「専従・専任」要件 過去に遡り自主返還急増
https://wp.me/p6NPV7-2hP

H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
https://wp.me/p6NPV7-2Z0
上記よりDPC部分を抜粋。

↓↓↓

DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW

上記は下記からの抜粋
————————————–
H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

個別指導・適時調査(特定共同指導)最近の傾向」
http://wp.me/p6NPV7-y9
過去に返還金となった施設基準(抜粋)

クリックしてkako_henkankinjirei.pdfにアクセス

 

不正請求(架空請求・付増請求)で保険医取消