妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定

中国四国厚生局
平成29年度 個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/chousaka/chousaka02.html

Ⅱ 包括評価に関する事項
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/chousaka/000103221.pdf
1 診断群分類及び傷病名
(1) 妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している((「最も医療資源を投入した傷病名」(ICD-10 傷病名)の選択が医学的に妥当ではない。)実際には「K703 アルコール性肝硬変」であるところ「K721 慢性肝不全」 を選択)例が認められたので改めること。
(2) 診断群分類番号の決定において、定義副傷病ありとした診断根拠が不明瞭な例が認められたので、症状所見等を含めた診断根拠を診療録へ適切に記載すること。

 

*******************************************

DPC個別指導指摘事項(H29)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

個別指導指摘事項「DPC関連」(H28年度版) アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
https://wp.me/p6NPV7-y9

コーディング委員会の取り組み内容一覧 ミスコーディング事例
https://wp.me/p6NPV7-3VR

大学病院の「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング
https://wp.me/p6NPV7-3So

2018アップコーディング対策 「180040」は点数減
https://wp.me/p6NPV7-334

130100播種性血管内凝固症候群・処置2算定件数TOP10
https://wp.me/p6NPV7-3Sl

DPCコンピュータチェック15138項目
https://wp.me/p6NPV7-37u

DPCアップコーディング・ダウンコーディング対策
https://wp.me/p6NPV7-1IV

 

 

 

妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定

DPC病院への査定情報収集の必要性

査定(減点)されてもいいのでとりあえず請求する。
「係数」に関係する算定項目をどうにかしてEFファイルへ反映させようとする悪質病院の存在。マルメ(包括)項目も実施したように細工する。

診療密度の過剰演出(とくに複雑性係数・救急医療係数等)。
こうした傾向はDPC特定病院群(旧Ⅱ群病院)やDPC特定病院群を目指す予備群および総合入院体制加算1算定病院に多い。

DPC分類のアップコーディング問題やこうしたデータ不正操作病院を退出させない限り「DPC制度疲労」は改善されない。
DPC病院の査定情報の提出ルール化やPL(損益計算書)勘定科目「保険等査定減」情報収集が必要。

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(例) ※上記とは関係ありません。
◆PLから査定状況を確認する参考例 病床数や病院群等表示は2017年時点。

DPC病院への査定情報収集の必要性.jpg

JCHO病院 査定減データ

JCHO病院 査定減データ.jpg

 

DPC/PDPS制度の不都合な真実

DPC病院への査定情報収集の必要性

DPCアップコーディング横行 分類選択を保険医がしているデータなくチェック機能もない

いたちごっこが続き、悪質病院への対応が追い付かない。
そして殆どが医事課で決定。これが現実。
これを長年放置している厚労省。事実と向き合わない。
開始当初から足元がぐらついている「制度疲労」のDPC/PDPS

保険診療の理解のために
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/shidou_kansa_01.pdf
レセプトへの関与について
診療報酬明細書(レセプト)は、請求事務部門が単独で作成するものではなく、保険医もまた作成の一翼を担っていることを十分に認識する必要がある。
(参考:療養担当規則)第 23 条の 2(適正な費用の請求の確保)
保険医は、その行った診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。

DPC
・ 診断群分類は医学的に妥当適切なものか。
・ 傷病名、副傷病名その他レセプト上の傷病名が、診療録上のものと一致しているか(診断群分類の決定過程に単独でつけられた傷病名となっていないか。)。
・ 入院中に新たに発生した手術・処置・副傷病等により、入院時につけた診断群分類を変更する必要はないか。
・ DPC対象外患者など、本来は出来高で請求すべき患者がDPCで請求されていないか。

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DPC個別指導指摘事項(H29)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

個別指導指摘事項「DPC関連」(H28年度版) アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

個別指導指摘事項 診断群分類の不適切な選択 傷病名の選択が医学的に妥当と思われない事例
https://wp.me/p6NPV7-y9

コーディング委員会の取り組み内容一覧 ミスコーディング事例
https://wp.me/p6NPV7-3VR

大学病院の「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング
https://wp.me/p6NPV7-3So

2018アップコーディング対策 「180040」は点数減
https://wp.me/p6NPV7-334

130100播種性血管内凝固症候群・処置2算定件数TOP10
https://wp.me/p6NPV7-3Sl

DPCコンピュータチェック15138項目
https://wp.me/p6NPV7-37u

DPCアップコーディング・ダウンコーディング対策
https://wp.me/p6NPV7-1IV

電子カルテコピー&ペーストの欠点 アップコーディング(オーバーコーディング)回避のヒント
https://wp.me/p6NPV7-Q6

DPCアップコーディング病院が173存在 DPC病院の約1割が悪質病院
https://wp.me/p6NPV7-2iY

DPC「アップコーディング」実態把握を 幸野委員
https://wp.me/p6NPV7-2YX
アップコーディングの詳細な分析は行っておりません。アップコーディングの有無についての検討は行っておりません。
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000211042_00003.html
○幸野委員
私が先ほど申し上げたかったのは、同じ疾病であっても高い診断群分類を選択するような傾向の医療機関があるのかということについてお聞きしたかったのですが、いかがでしょうか。
○田辺小委員長
これは分科会長でしょうか。
○山本分科会長
委員がおっしゃるのはアップコーディングの件だと思いますが、ここまでの検討では、そこについての詳細な分析は行っておりません。アップコーディングの有無についての検討は行っておりません。
○田辺小委員長
医療課長、補足をお願いいたします。
○迫井医療課長
医療課長でございますが、幸野委員の御指摘を少し事務局なりに受けとめとして御紹介させていただきますと、DPC/PDPSの前提は、診断名と行った医療行為をコーディングするということを前提に定額報酬を払っています。制度の運用上、御指摘のとおり、2つの危惧を念頭に制度運用をしなければいけなくて、一つは粗診粗療の話と、もう一つはアップコーディングと言われております同じような診療行為あるいは仮に同じような傷病名であっても、より報酬の高いものを選びがちである。これについて、適切な範囲でのより高い報酬の選択は妨げられるものではないのでしょうけれども、不適切なものはある程度制度的には対応する必要があるということだろうと思います。
現状で、DPC/PDPSの運用でアップコーディングに対する対応としては、基本的には診断群分類の精緻化、複数のチョイスがなるべく生じない、あるいは生じた場合においても適切な報酬設定にする。そういう対応で基本的にはやっておりまして、診断群分類の見直しは必ず改定ごとに行っておりますので、改定ごとに行う見直しの中で、必然的に幸野委員が御指摘のことは念頭に置いてやっていくというのが基本原則であります。

 

***************************
今や先進国の中で、急性期医療へのアウトカム評価がないのは日本のみ。
測定できる環境がありながら指標化・制度導入が進まないのは患者中心医療の軽視のせいか。
それが象徴されるように、急性医療への患者の視点「患者満足度」評価もない。
医療費(医療資源)が最もかかる急性期医療。
お金がたくさんかかっている以上、客観的な医療の質評価の導入が望まれる。

↓↓↓

「患者が安心して医療を受けるには、患者は安全に保護され、情報を知らされ、治療やケアを選択でき、意見を聞いてもらうなどの権利をもつこと」
https://wp.me/p6NPV7-4iL

 

 

DPCアップコーディング横行 分類選択を保険医がしているデータなくチェック機能もない

不正請求(架空請求・付増請求)で保険医取消

九州厚生局 報道発表について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/index.html
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/houdou/010520houdou.pdf

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消20190520.jpg

取消処分の主な理由
(1) 不正請求
① 架空請求
実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ **医師の複数の親族を月に一度も診察せず、当該親族、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料、外来管理加算、特定疾患療養管理料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
② 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ **医師の複数の親族を月に一度のみ診察し、診察していない日に、当該親族、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
・ **医師の複数の親族を診察した日に、**医師及び他の親族が使用する薬剤に係る処方箋を作成し、これに基づく薬剤を受け取るとともに、処方せん料の診療報酬を請求していた。
③ その他の請求
保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
《 具体的事例 》
・ 患者が来院したものの、**医師が患者を診察せずに処方箋を交付し、再診料及び処方せん料等の診療報酬を請求していた。
・ 患者が来院したものの、**医師が患者を診察せずにリハビリテーションを担当する従業員に消炎鎮痛等処置を行わせ、再診料及び消炎鎮痛等処置等の診療報酬を請求していた。
(2) 不当請求
・ 初診料について、前回の診療と明らかに同一の疾病であると推定され、再診料を算定すべきであるにもかかわらず、誤って初診料を請求していた。
・ 特定疾患療養管理料について、主病に対する管理内容の要点が診療録に記載されていないにもかかわらず、特定疾患療養管理料を請求していた。

 

*****************************************

 

医師「保険診療については一切知らない」と新規個別指導で返答・・・保険医療機関の指定取消に
https://wp.me/p6NPV7-3ts

個別指導後の医療監査拒否で行政処分事例(5年間保険医登録不可および保険医療機関取消)
https://wp.me/p6NPV7-3tM

不正請求事例(架空請求・付増請求・二重請求)
https://wp.me/p6NPV7-3W3

保険医療機関・保険薬局の不正請求事例(内部告発→薬局→医療機関の芋づる式に)
https://wp.me/p6NPV7-3tO

診療報酬の不正請求摘発事例(付増請求・振替請求)
https://wp.me/p6NPV7-3tQ

治療用装具療養費の不正請求 総額1億1,700万円
https://wp.me/p6NPV7-40j

診療報酬を不正請求 医師を逮捕 福岡県
https://wp.me/p6NPV7-3my

電子カルテ不正ログインを繰り返した職員が訓告処分
https://wp.me/p6NPV7-3mw

医事会計担当1億1,792万着服 委託先と和解 元会計担当者は起訴
https://wp.me/p6NPV7-3mI

切手222万円分使途不明 元臨時職員の着服疑い 業務上横領罪で県警に告訴
https://wp.me/p6NPV7-3mK

米ミズーリ州の病院 不正請求を拒否したコーダー解雇 コーダーは提訴
https://wp.me/p6NPV7-3fR

検体検査管理加算(IV)の「常勤」満たさず 約8千万円返還
https://wp.me/p6NPV7-3Ly

診療報酬不適正請求:個別指導でリハビリ自主返還 電子カルテ操作時間も単位時間に含み不適正認定
https://wp.me/p6NPV7-3qb

ICU入院基本料返還、専任医師の常時勤務要件満たさず
https://wp.me/p6NPV7-3qo

褥瘡ハイリスク患者ケア加算で看護師の専従要件満たさず約953万円返還
https://wp.me/p6NPV7-4c4

医師事務作業補助体制加算 32時間受講記録なしで2,678万円返還
https://wp.me/p6NPV7-1TF

自治体病院の診療報酬請求不備事例「症状詳記の記載遅れ」
https://wp.me/p6NPV7-3E3

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化
https://wp.me/p6NPV7-2L5

個別指導・適時調査「専従・専任」要件 過去に遡り自主返還急増
https://wp.me/p6NPV7-2hP

H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
https://wp.me/p6NPV7-2Z0
上記よりDPC部分を抜粋。

↓↓↓

DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu

H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW

上記は下記からの抜粋
————————————–
H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

個別指導・適時調査(特定共同指導)最近の傾向」
http://wp.me/p6NPV7-y9
過去に返還金となった施設基準(抜粋)
https://qmir.files.wordpress.com/2017/07/kako_henkankinjirei.pdf

 

不正請求(架空請求・付増請求)で保険医取消

大学病院の「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング

2018改定で再入院ロジックや点数減など既に修正が入っているため、今後件数は減少すると思われますが、前年度比ができるのでいかにアップコーディングが行われたかが分かる仕様。
悪質な病院は必ずバレます。医事課は要注意!
同じようにDICや敗血症、点数が高い分類の算定率なども容易に比較できます。
https://qmir.files.wordpress.com/2019/02/1gun180040kensu.pdf

聖マリアンナが2.24%と2%台の高い請求率。
逆に防衛医大は0.24%で最も低い請求率。
同じ大学病院本院グループの上位下位差で2%の差あり。

手術あり限定(97)では
産業医科大1.70%でTOP
逆に低いのは帝京大学で0.42%
1.7%~0.4%の差。
手術あり限定では1.7%の合併症リスク病院と0.4%の病院。どちら選びますか?

************************************************
平成29年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告について
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000196043_00001.html
(8)疾患別手術別集計_MDC18(Excel:1,512KB)
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000479316.xls
(10)疾患別手術有無別処置2有無別集計_MDC18(Excel:3,673KB)
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000479335.xls

■「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキングTOP10
(180040全件数 / DPC対象症例数)
聖マリアンナ医科大学病院    2.24%
獨協医科大学病院        1.69%
長崎大学病院  1.47%
東京医科歯科大学医学部附属病院 1.35%
新潟大学医歯学総合病院     1.30%
北里大学病院  1.29%
東京大学医学部附属病院     1.21%
浜松医科大学医学部附属病院   1.18%
国立大学法人 信州大学医学部附属病院      1.17%
山梨大学医学部附属病院     1.15%

---------------------

日本医科大学付属病院      0.45%
弘前大学医学部附属病院     0.44%
鳥取大学医学部附属病院     0.42%
高知大学医学部附属病院     0.40%
大阪医科大学附属病院      0.38%
順天堂大学医学部附属順天堂医院 0.35%
日本大学医学部附属板橋病院   0.35%
山口大学医学部附属病院     0.32%
帝京大学医学部附属病院     0.30%
防衛医科大学校病院       0.24%

 

 

■手術あり限定「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキングTOP10
(180040手術あり「97」選択件数 / 手術ありDPC対象症例数)

産業医科大学病院        1.70%
国立大学法人 信州大学医学部附属病院      1.69%
東京大学医学部附属病院     1.57%
国立大学法人岐阜大学医学部附属病院       1.50%
大分大学医学部附属病院     1.49%
北里大学病院  1.48%
国立大学法人群馬大学医学部附属病院       1.47%
九州大学病院  1.36%
新潟大学医歯学総合病院     1.32%
公立大学法人 横浜市立大学附属病院       1.28%

---------------------

日本大学医学部附属板橋病院   0.56%
日本医科大学付属病院      0.53%
順天堂大学医学部附属順天堂医院 0.53%
福井大学医学部附属病院     0.51%
高知大学医学部附属病院     0.49%
自治医科大学附属病院      0.49%
大阪医科大学附属病院      0.48%
防衛医科大学校病院       0.47%
東京慈恵会医科大学附属病院   0.45%
帝京大学医学部附属病院     0.42%

 

 

スライドP92 平成30年度の再入院の変更

スライドP95 合併症ICDコード(T80-T88)の増加理由

スライドP96 平成30年度DPC点数では大幅に下げられた術後の合併症

スライドP127 支払い分類数(MDC別)の増減

スライドP128 日本で67番目に多い症例  180040 手術・処置等の合併症

 

 

 

 

 

DPC参加病院、全病院で比較。
「180040件数/DPC症例」率10%以上抜粋すると以下の通り。
JCHO仙台病院が23.2%でTOP。この手術区分02の選択は正しい!?  提出Dファイルのバグ!?
K608-3 内シャント血栓除去術
K616-4 経皮的シャント拡張術・血栓除去術
手術件数の全件が手技選択の病院(100%)も。実施した手術が全て合併症ありとか嫌だなー。

↓↓↓

手術あり限定(97)では10%超の病院が存在。
180040-01.jpg

■「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング
(180040全件数 / DPC対象症例数) 10%以上抜粋
180040-02.jpg

■手術あり限定「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング
(180040手術あり「97」選択件数 / 手術ありDPC対象症例数)

180040-03.jpg

 

大学病院の「180040手術・処置等の合併症」請求率ランキング

九州厚生局(H29版)個別指導・適時調査指摘事項公表

九州厚生局 更新日:2018年5月29日
個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/shinsei/shido_kansa/shitei_kijun/kobetsushidou_tekijichousa_shitekijikou.html

九州厚生局(H29版)個別指導・適時調査指摘事項公表.jpg

 

 

各地方厚生局サイトは更新すると以前のPDF資料等が閲覧できないので各自ファイル保存推奨

2018年6月1日現在 保険診療における指導・監査まとめサイト
個別指導・適時調査・看護関連施設基準および集団的個別指導及び個別指導の選定関係(平成30年度診療科別平均点数)

■保険診療における指導・監査|厚生労働省
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa.html
適時調査実施要領等(重要)
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html

■各地方厚生局の個別指導及び適時調査等資料

北海道厚生局 更新日:2018年5月19日
個別指導及び適時調査および集団指導テキスト・(別冊)看護関連施設基準等集団指導について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/shido_bumon.html

東北厚生局 更新日:2018年5月31日
個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/shido_kansa/shidoubumonn/omonashitekijikou.html

関東信越厚生局 更新日:2017年12月21日
(H26~28年度)個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/hoken_shiteki.html

東海北陸厚生局 更新日:2017年12月28日
(H28年度)個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tokaihokuriku/iryo_shido/shitekijikou_ika.html

近畿厚生局 更新日:2017年10月31日
(H26~28年度)個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/iryo_shido/kobetsushitekijikou.html

中国四国厚生局
(H28年度)個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について 更新日:2018年2月1日
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/chousaka/chousaka02.html
(H29年度)適時調査において保険医療機関に改善を求めた主な指摘事項について 更新日:2018年3月27日
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/chousaka/chousaka03.html

四国厚生支局 更新日:2018年2月1日
(H28年度)個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/chosa/shitekijiko.html

九州厚生局 更新日:2018年5月29日
(H29年度)個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/shinsei/shido_kansa/shitei_kijun/kobetsushidou_tekijichousa_shitekijikou.html

■各地方厚生局の集団的個別指導及び個別指導の選定関係(平成30年度診療科別平均点数)

北海道内の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/iryo_shido/hoken-kikan.html

東北厚生局管内の保険医療機関等の診療科別平均点数について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/shido_kansa/heikinn.html

関東信越厚生局管内各都県の保険医療機関等の診療科別平均点数について
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/index.html

東海北陸厚生局管内各県の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表等について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tokaihokuriku/iryo_shido/heikintensu.html

近畿厚生局管内各府県の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/index.html

中国四国厚生局管内各県内の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chugokushikoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/index.html

四国厚生支局管内各県内の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/gyomu/gyomu/hoken_kikan/index.html

九州厚生局管内の診療科別平均値一覧表について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/tsuchi/hokeniryoukikan.html
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/gyomu/gyomu/hoken_kikan/tsuchi/documents/heikinchi_30.pdf

 

 

———————————————-

 

適時調査・個別指導対策

◆アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例(H29上半期)
http://archives.mag2.com/0001588268/20171212070000000.html

◆(保存版)平成29年度 全国の保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表
http://archives.mag2.com/0001588268/20170814070000001.html

◆「適時調査」件数・金額とも過去最高に
http://archives.mag2.com/0001588268/20170105080000000.html

◆保健所の立ち入り検査 H28年度版重要チェック項目!(総務課・医事課必見)
http://wp.me/s6NPV7-shido

◆平成28年度施設基準等講習会 東京事務所/関東信越厚生局
http://archives.mag2.com/0001588268/20170222080000000.html

◆H28施設基準等のポイント(監査用マニュアル)
http://archives.mag2.com/0001588268/20161216180000001.html

◆適時調査実施要領を初公表 厚労省
https://wp.me/p6NPV7-37N

◆DPCコンピュータチェック15138項目
https://wp.me/p6NPV7-37u

◆DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

◆個別指導・適時調査 実施件数が過去最高
https://wp.me/p6NPV7-2Zc

◆個別指導及び適時調査指摘事項/東海北陸厚生局
https://wp.me/p6NPV7-30j

◆医事関係訴訟の現状 内科が最多、歯科の訴訟が増加している模様
https://wp.me/p6NPV7-2Zk

◆H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu
◆H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW
————————————–
H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

 

九州厚生局(H29版)個別指導・適時調査指摘事項公表

DPCコンピュータチェック15138項目

DPCコンピュータチェック15138項目

診断群分類点数表コンピュータチェック1118項目

下記の1-3「実施」全項目抜粋。15138項目のDPCコンピュータチェック!
--------------------------
DPC点検対象
当該事例によるチェックをDPCレセプトに対して実施しているか否か、また、実施している場合、対象とするレセプト種別をコードで表す。
<コード内容>
0:未実施
1:総括対象DPCレセプトのみ実施
2:総括対象医科入院レセプトのみ実施
3:総括対象DPCレセプト及び総括対象医科入院レセプトに実施

コンピュータチェックに関する公開基準及びコンピュータチェック対象事例.jpg

診療報酬の請求支払 コンピュータチェックに関する公開.jpg

 

高額レセプト・査定対策、症状詳記マニュアル化
https://wp.me/p6NPV7-2L5

 

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《診療報酬請求対策》 九州医事研究会メルマガ
http://archives.mag2.com/0001588268/20170814070000001.html

◆レセプトコンピュータチェック 3カ月連続60%超
http://wp.me/p6NPV7-2kr

◆コンピュータチェックチェック割合過去最高63.2%に 本部設定チェック比率が増加
http://wp.me/p6NPV7-2bc

◆電子レセプトコンピュータチェック割合60%超に
http://wp.me/p6NPV7-1V5

九州医事研究会の会員同士でオンラインレセプトファイルを持ち合い高額レセプト・査定対策
オンラインレセプトファイル(RECEIPTC.UKE)から症状詳記テンプレートを作成
まだこの機能を活用していない医療機関が多いみたいですね。
病院グループがこのデータを活用するようになったら大幅に医事業務や病院経営は改善されます。
時代は動いている。マーケットも変化している。病院も変わらなければなりません。

H28年度版 個別指導指摘事項「DPC関連」 アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例
http://wp.me/p6NPV7-2Hu
H28年度版 個別指導指摘事項「電子カルテ関連」
http://wp.me/p6NPV7-2HW
————————————–
H28年度 福岡県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2FL
H28年度 佐賀県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2G7
H28年度 長崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gj
H28年度 熊本県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Gw
H28年度 大分県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GK
H28年度 宮崎県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2GV
H28年度 鹿児島県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2H6
H28年度 沖縄県「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
http://wp.me/p6NPV7-2Hj

上記の続編

↓↓↓

アップコーディングと適正DPC請求の差額返還事例(H29上半期)
http://archives.mag2.com/0001588268/20171212070000000.html

H29上半期 九州地域「適時調査・個別指導」(自主返還事例)資料
https://wp.me/p6NPV7-2Z0
上記よりDPC部分を抜粋。

↓↓↓

DPC個別指導指摘事項(H29.4-9)最新版 自主返還事例
https://wp.me/p6NPV7-2Z2

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1 診断群分類及び傷病名
(1)妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している次のような不適切な例が認められたので改めること。このような例については算定できないので改めること。今回の指導を真摯に受け止め、根本的な体制の見直しを行うこと。
1.皮膚感染症の患者に対し、診断根拠のない敗血症でコーディングしている例。
2.院内転倒による骨折にもかかわらず、一度退院として入院をリセットしている例。
3.リハビリテーションが本来の入院目的であるにもかかわらず、診断根拠のない認知症を主傷病名としている例。

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1 診断群分類及び傷病名
(1)妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している次の不適切な例が認められたので改めること。
1.「最も医療資源を投入した傷病名」(ICD-10傷病名)の選択が医学的に妥当ではない。
ア 実際には「血友病」であるところ「喉頭浮腫」を選択
イ 実際には「クローン病」であるところ「MRSA感染症」を選択
2 包括評価用診療報酬明細書の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。
(1)「傷病情報」欄について、記載が不適切である。
1.「入院時併存傷病名」と「入院後発症傷病名」について、正しい区分に記載していない(入院時に併存していた「高血圧症」、「慢性十二指腸潰瘍」、「腰痛症」を「入院後発症傷病名」欄に記載)。
3 包括評価に関わるその他の事項
(1)包括範囲について、理解が誤っている次の例が認められたので改めること。
1.人工腎臓「3その他の場合」に当たって使用した特定保険医療材料に係る費用を出来高で算定している(例ダイアライザー)。

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「請求事務等に係る事項の3.届出事項」で指摘した事項
(1)DPC算定患者については、当該施設基準を充足しなくなった日の属する月の翌月(施設基準を充足しなくなつた日が月の初日の場合は当該月)からの期間の全DPC算定患者について、適正な施設基準の届出を行った場合の医療機関別係数により算定した額との差額。
1.医師事務作業補助体制加算
2.急性期看護補助体制加算
3.看護職員夜間配置加算
4.栄養サポートチーム加算
5.病棟薬剤業務実施加算1
6.移植後患者指導管理料(臓器移植後)
7.移植後患者指導管理料(造血幹細胞移植後)
8.糖尿病透析予防指導管理料
9.院内トリアージ実施料

(2)出来高算定患者については、当該施設基準を充足しなくなった日の属する月の翌月(施設基準を充足しなくなった日が月の初日の場合は当該月)からの期間において、当該施設基準を算定している患者について、適正な施設基準の届出を行った場合の所定点数との差額。
1.医師事務作業補助体制加算
2.急性期看護補助体制加算
3.看護職員夜間配置加算
4.栄養サポートチーム加算
5.病棟薬剤業務実施加算1
6.移植後患者指導管理料(臓器移植後)
7.移植後患者指導管理料(造血幹細胞移植後)
8.糖尿病透析予防指導管理料
9.院内トリアージ実施料

上記「包括評価に係る事項の1.診断群分類及び傷病名」で指摘した事項
(1)診断群分類番号・ICD-10傷病名が妥当と考えられない場合は、妥当と考えられる診断群分類番号・ICD-10傷病名による請求との差額。
(2)包括評価に関わるその他の事項で指摘した事項
1.不適切に算定された特定保険医療材料については、その全額。

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診療に係る事項
1.診療録等
(2) DPCの算定を行っている患者において、次のような不適切な退院時要約の例が認められた。退院時要約は、主治医がその患者の必要にして十分な事柄を自分の言葉でまとめ、他の医師がその退院時要約を見ただけで患者の必要事項が一目瞭然に確認できるようにまとめるべきものである。
今後は、このような観点に立って退院時要約を作成すること。
なお、退院時要約はリレー競技におけるバトンの役割を果たすものであり、迅速に作成することはもとより、簡潔で分かり易い情報伝達が必要となる。このためにも、作成者自身にとって関心がある部分だけでなく全ての項目について過不足なく記載すること、また概ねA4サイズの用紙1枚に収めるようにするなど、簡潔な記載とすること。
1.作成者自らの関心がある部分しか記載していない例。
2.医療資源を大量に投入したという評価がなされているリハビリテーション関連の記載が全くないか、又は記載が乏しい例。
3.画像診断の内容を自分の言葉で要約せず、放射線部門からの画像診断のレポートをそのままコピーして貼り付けている例。
4.病理診断の内容を自分の言葉で要約せず、病理部門からの診断のレポートをそのままコピーして貼り付けている例。
5.院内転倒に起因する手術にもかかわらず、退院時要約の内容が不正確である例。
(日時の記載において時系列の齪齪が認められた。)主治医は、他の部門の記録をコピーペーストするのではなく、主治医自身が全ての記載内容を精査し、時系列の齟齬が発生しないように留意すること。

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(関連)適時調査指摘事項
「診療録管理体制加算1の基準」に関する事項
・退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成された者の数の計上が誤っていたので、チェック体制を整えること。
・「保険医療機関及び保険医療養担当規則」第9条(帳簿等の保存)において、患者の診療録はその完結の日から5年間保存しなければならないと示されているので、退院後5年経過すれぱ一律に破棄できるものではないことに留意すること。
・診療記録管理者の業務については、診療情報の管理、入院患者についての疾病統計を行うものと示されているので、施設基準に沿った業務内容に改めること。
・中央病歴管理室は設置されているものの、同室内に患者サポート体制充実加算に規定する相談窓口が設置されており、セキュリティーの観点から不適切であるので改めること。

 

(前回)

◆個別指導指摘事項 最新資料等
http://archives.mag2.com/0001588268/20171128070000000.html

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◆看護関連施設基準等集団指導

平成29年度
看護関連施設基準等集団指導
~実際にあった指摘事項について(事例)~
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/documents/kango.pdf
1 入院基本料等<病院・有床診療所>
(1)入院診療計画の基準
(2)院内感染防止対策の基準
(3)医療安全管理体制の基準
(4)褥瘡対策の基準
(5)栄養管理体制の基準
2 看護配置基準<病院>
3 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度
4 入院基本料等加算

 

DPCコンピュータチェック15138項目