診療報酬不正請求(付増請求)、患者からの通報で発覚

近畿厚生局
保険医療機関等及び柔道整復師等において不正請求等が行われた場合の取扱いについて
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html
保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000109474.pdf

平成30年1月19日、個別指導

監査を行うに至った経緯

当該保険医療機関を受診した患者の家族から近畿厚生局兵庫事務所に対し、慢性疾患で月に1回受診し、その際に14日分の薬剤の処方せんを2枚もらっているが、2枚のうち1枚は交付日が14日後の日付になっている旨の情報提供があった。
(2)平成30年1月19日、個別指導を実施し、上記(1)の情報提供内容について確認したところ、当該保険医療機関の開設管理者である保険医から、複数の慢性疾患の患者について、実際には月に1回しか来院していないにもかかわらず、来院日に加え14日程度経過した日に診療したものとして、診療報酬を不正に請求していた旨の申述があった。
このことから、当該保険医療機関では複数の患者について、実際には行っていない保険診療を行ったものとし、診療報酬を不正に請求していた疑いが生じたものの、指導対象患者の診療録を持参しておらず、上記の疑義の詳細が確認できないことから個別指導を中断した。
(3)平成30年1月31日、当該保険医療機関から同月23日を廃止日とする保険医療機関廃止届が提出された。
(4)以上のことから、平成30年3月16日から平成31年2月1日まで計8日間の監査を実施した。

取消処分及び取消相当の主な理由
監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

不正請求金額
監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成29年4月分から平成29年9月分までのレセプトのうち以下のとおり。
・ 不正請求金額 33名分 144件 456,933円
なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

再指定等
原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文
○ 保険医療機関の指定の取消
健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
○ 保険医の登録の取消
健康保険法第81条第1号及び第3号

 

診療報酬不正請求(付増請求)、患者からの通報で発覚

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