診療報酬不正請求(架空請求・付増請求)

近畿厚生局
保険医療機関等において不正請求等が行われた場合の取扱い
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/index.html

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/fusei_seikyu/000104446.pdf

監査を行うに至った経緯
(1)平成27年8月28日、患者から近畿厚生局指導監査課に対し、自分しか受診していないにもかかわらず、処方された薬剤の大半について、一緒に連れて行ったが診療を受けていない子供に処方されたものとして保険請求され、親子二人分の領収証が交付された旨の情報提供があった。また、その理由を尋ねたところ、大人は3割負担だが、子供だと2割負担で、さらに乳幼児医療証を使うと500円になるので、大人の診察代を安くするために、親子二人分の領収証を発行したと当該医療機関の事務員から説明を受けたとのことであった。
(2)平成29年7月19日、個別指導を実施したところ、弓立医師から、不正請求を認める旨の発言があったものの、具体的な患者名及び請求内容等について明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。
(3)平成29年12月14日、再開した個別指導において、患者に対して処方した薬剤について、公費で一部負担金が安くなる当該患者の子供に処方したことにしたり、審査支払機関で査定されるおそれが強い薬剤について、別の薬剤に振り替えたりして診療報酬を不正に請求していたことを、弓立医師が改めて認めたことから、個別指導を中止し、平成30年1月31日から同年12月17日まで計12日間の監査を実施した。

取消処分の主な理由
監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。
(1)実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
(架空請求)
(2)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)

不正・不当請求金額
監査において判明した不正・不当請求金額は、監査で使用した平成 25 年2月分から平成 29 年7月分までのレセプトのうち以下のとおり
・ 不正請求金額 21名分 74件 1,203,150円
・ 不当請求金額 6名分 76件 421,840円
なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。

再指定等
原則として、指定の取消の日及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

(参考)取消処分の根拠条文
○ 保険医療機関の指定の取消
健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
○ 保険医の登録の取消
健康保険法第81条第1号及び第3号

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