DPC「確認ファイル」の精度向上

DPC「確認ファイル」勉強会-九州医事研究会

各病院に返却されたエラーデータの修正方法等の共有・・・今後の機能評価係数Ⅱ保険診療係数対策

h28dpc14keta

001_EFファイルチェック
http://wp.me/p6NPV7-1BB
004_DファイルDPC
http://wp.me/p6NPV7-1BU
005_化学療法
http://wp.me/p6NPV7-1C3
008_特定入院料
http://wp.me/p6NPV7-1C7
016_手術情報の整合性
http://wp.me/p6NPV7-1Cc
019_救急医療入院
http://wp.me/p6NPV7-1Cf
020_入院料チェック
http://wp.me/p6NPV7-1Ci
021_外来EFファイルチェック
http://wp.me/p6NPV7-1Cm
022_入退院日整合性チェック
http://wp.me/p6NPV7-1YD
026_Hファイル整合性チェック
http://wp.me/p6NPV7-1YU
027_DファイルGRコード
http://wp.me/p6NPV7-1YX
H_FILEリストアツール.exe
http://wp.me/p6NPV7-1Z5

例)エラーチェック内容

■001_EFファイルチェック
001-2_個別EFファイルデータ
http://wp.me/p6NPV7-1BB
・修正の例
①診療行為の確認、および修正
②薬剤の確認、および修正
③材料の確認、および修正
④レセプト電算コードの確認

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■004_DファイルDPC
http://wp.me/p6NPV7-1BU
・エラーリスト
① 6 桁不一致 D ファイルの診断群分類の 1~6 桁目に係る傷病名と、様式 1 の医療資源を最も投入した傷病名等に係る ICD10 が一致しません。
② 7 桁目不一致 D ファイルの診断群分類の7 桁目の病態等分類と、様式1 の年齢等が一致しません。
③ 8 桁目不一致 D ファイルの診断群分類の8 桁目に係る年齢・出生時体重等と様式1の年齢、出生時体重、JCS 等が一致しません。
④ 9、10 桁目不一致 D ファイルの診断群分類の 9,10 桁目に係る手術と様式 1 または F ファイルの手術情報(点数表コード)が一致しません。
なお、様式 1 の手術情報は併施等で実際には算定できないものも入力します。
⑤ 11 桁目不一致 D ファイルの診断群分類の 11 桁目に係る手術・処置等1と様式 1 または F ファイルの診療行為情報(点数表コード等)が一致しません。
なお、様式 1 の手術情報は併施等で実際には算定できないものも入力します。
⑥ 12 桁目不一致 D ファイルの診断群分類の 12 桁目に係る手術・処置等2と様式 1 または F ファイルの診療行為情報(点数表コード等)が一致しません。
なお、様式 1 の手術情報は併施等で実際には算定できないものも入力します
⑦ 13 桁目不一致 D ファイルの診断群分類の 13 桁目に係る副傷病と様式 1 の入院時併存症または入院後発症疾患に係る ICD10 情報が一致しません。
⑧ 14 桁目不一致 D ファイルの診断群分類の 14 桁目に係る重症度等と様式 1、F ファイルが一致しません。
⑨ 分類不能 様式 1 または F ファイルの診療内容に適合する診断群分類が存在しません(正常分娩等)。

・Q&A
Q:11 桁目が「0」ではないかと指摘を受けているが、D ファイルは算定に即して作成をしている。
確認ファイル一覧表は、D ファイル DPC に「誤りなし」で良いか?
A:11 桁目を選択するに至った手術・処置等 1 が様式 1 にあるか、EF ファイルのレセプト電算コードは適切かご確認頂き、漏れがあればご修正ください。様式 1 や EF ファイルを修正した場合は、DPC コードに修正が無くても、確認ファイル一覧表は「誤りあり」としてください。

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■005_化学療法
http://wp.me/p6NPV7-1C3
・様式1化学療法無し・・・F ファイル有り 様式 1 は化学療法無しとなっているが化学療法有りとなるべき薬剤が F ファイルに存在している。
・様式1化学療法有り・・・F ファイル無し 様式 1 は化学療法有りとなっているが化学療法有りとなるべき薬剤が F ファイルに存在していない。

・Q&A
Q:「様式 1 化学療法有り F ファイル無し」と指摘されている。
抗がん剤の治験を行ったため、EF ファイル上には抗悪性腫瘍薬がない。
どのように対応すれば良いか?
A:治験であれば、様式 1 と EF ファイルは修正不要です。様式4の医療保険外との組合せが不適切なため指摘されている可能性がございます。適切でなかった場合、様式4を修正して再提出ください。

Q:「様式 1 化学療法無し F ファイル有り」と指摘されている。
抗がん剤を使用しているが、悪性腫瘍に対して使用していない場合は、修正の必要があるのか?
A:修正不要です。悪性腫瘍に適応のある薬剤が EF ファイルに存在する場合、確認を依頼しておりますが悪性腫瘍に用いていないのであれば、修正不要です。
例 胸膜癒着を行うためにピシバニールを用いた症例

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■008_特定入院料
http://wp.me/p6NPV7-1C7
・修正の例
① 「A : 特定入院料に包括されるべき行為が出来高扱いになっています。」の修正例
本コメントがあるレコードは、当該特定入院料に包括される診療項目と思われるため、F19 入院料包括項目区分が「1」ではないかご確認ください。
② 「B : 特定入院料に包括されない行為が包括扱いになっています。」の修正例
本コメントがあるレコードは、当該特定入院料に包括されない診療項目と思われるため、入院料包括項目区分が「0」となるべきではないかご確認ください。
③ 「C :包括される点数の合計が本体点数を下回っています。」の修正例
本コメントは、短期滞在手術等基本料3を算定し、検査と手術の部の包括範囲(入院料包括項目区分「1」のレコード)についてのF18出来高実績点数の合計値が本体(当該入院料の対象とする検査や手術)の点数を下回る場合に出力されます。当該入院料算定症例であれば、少なくとも本体点数分が包括範囲として存在するため、この合計値は本体点数以上になるはずです。包括範囲のレコードの作りに問題が無いかEFファイルをご確認ください。
例) D2371 終夜睡眠ボリグラフィー(携帯用装置を使用した場合)を実施し、短期滞在手術等基本料3に該当する症例において、包括される検査(F5データ区分60かつF19入院料包括項目区分「1」のもの)のF18出来高実績点数の合計が、D2371 終夜睡眠ボリグラフィー(携帯用装置を使用した場合)720点より少なくなっています。

・Q&A
Q:包括されている診療項目は、どう判断するのか?
A:「当該特定入院料を算定せず、一般病棟入院基本料を算定したと仮定した場合に算定可能となる診療項目」を特定入院料に包括されているとご判断ください。
例えば、手術前医学管理料は特定入院料を算定する患者には算定できないため、包括範囲です。

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■016_手術情報の整合性
http://wp.me/p6NPV7-1Cc
コメントが付記されているレコードをご確認頂き、様式 1 の手術情報もしくはEF統合ファイルの手術情報をご修正ください。
・修正の例
① コメント:「様式1に登録されていない手術です。」の修正例
EF統合ファイルでは手術情報が存在するにも関わらず、様式 1 に手術が無い場合は、手術 1~手術5に手術を追加する。
② コメント:「様式1に手術情報の登録が無いか、手術日と実施日が異なっています。」の修正例
様式 1 とEF統合ファイルの手術の情報(コードや名称)は一致しているが手術日が異なる場合は、様式1 もしくはEF統合ファイルの手術日を確認し、正しい手術日を入力する。
③輸血を様式1に入力しているため、不整合となっている場合の修正例
輸血を様式 1 に入力していることで他の手術コードを入力できない場合は、輸血以外の手術を優先して他の手術を入力する。
※返却ファイル(エクセル)は輸血情報の表示がないため、手術4と手術5はエクセル上では出てきません。
※輸血は様式1の手術情報に入力する必要はございません。

・Q&A
Q:様式1の手術名と EF ファイルの手術名が不一致ということで指摘されているのか。
A:様式1の手術情報の点数表コードと EF ファイルのレセプト電算コード対応する K コードを比較し、相違があるため、指摘しております。
なお、様式1の手術情報の点数表コードは基本部分(4 桁)の他に細項目(1、2、3、イ、ロ、ハ等)がある場合はそこも含めてご入力ください。

Q:EF 統合ファイル情報の「EF10 解釈番号」と「EF 点数表コード」が異なっているものがある。「EF 点数表コード」はどこから引用しているのか。
A:「EF 点数表コード」は EF 統合ファイルの EF9 レセ電算コードに紐付く K コードを事務局で作成し表示しております。
なお、「EF10 解釈番号」を指摘しているわけではございませんので、ご注意ください。

Q:EF ファイルに出力された加算が様式 1 の手術情報に無いと指摘された。加算も入力するのか。
A:様式 1 の手術情報は実施した手術を全て入力しますので、手術の加算は実際の K コードに置き換えて入力ください。また、加算は全てが指摘対象ではなく、併施加算のように手術を実施したものが指摘されます。指摘症例の例としては以下が挙げられます。
①K4691(または K4692)頸部郭清術加算が指摘されている
→K469 に掲げる頸部郭清術を実施したのであれば K4691(片側)または K4692(両側)を入力
②K1422 多椎間又は多椎弓実施加算(後方又は後側方固定)が指摘されている
→K142 に掲げる脊椎固定術,椎弓切除術,椎弓形成術 後方又は後側方固定を実施したのであれば K1422 を入力

Q:短期滞在手術等基本料3を算定する患者は様式1に手術を入力するのか。
A:様式1の手術情報は算定に関わらず実施した全ての手術をご入力頂く項目です。包括される手術も実施ベースでご入力ください。

Q:様式1と EF ファイルで適切に手術情報を登録しているにも関わらず、 短期滞在手術等基本料3で様式1に登録されていないという指摘があるが、 どういうことか。
A:短期滞在手術等基本料3の算定日は手術を行った日となっています。
そのため、短期滞在手術等基本料3のレコードと手術レコードの日付が異なっている場合、別の日に手術を行っていると見なされ、様式1に登録されていない手術と判定されます。
様式1に登録されている手術日、EF に登録されている手術の実施年月日、短期滞在手術等基本料3の算定日が同一になるように修正ください。

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■019_救急医療入院
http://wp.me/p6NPV7-1Cf
・指摘内容の見方 :
本ファイルは、E・F ファイルから求めた救急医療管理加算の有無および入院当日に算定された入院料と様式1のA000020 入院情報 ⑤予定・救急医療入院を比較検証して、ご確認頂きたい症例を掲載しております。
コメントの種類と確認事項は以下のとおりです。

・コメント
「救急医療管理加算1」の算定にも係らず、「予定・救急医療入院」が 301~309 ではないです。
・確認
A2051 救急医療管理加算 1 を算定されていますが、区分に 301~309 以外が入力されています。患者の状態が 301~309 に該当していないか、ご確認ください。

・コメント
「救急医療管理加算2」の算定にも係らず、「予定・救急医療入院」が 310 ではないです。
・確認
A2052 救急医療管理加算 2 を算定されていますが、区分に 310 以外が入力されています。患者の状態が310 に該当していないか、ご確認ください。

・コメント
「予定・救急医療入院」が 101(計画的再入院)なので、「入院経路」は「0.院内の他病棟からの転棟」「8.院内で出生」以外を選択してください。
・確認
101 を入力された場合、入院経路は「1.家庭からの入院」「4.他の病院・診療所の病棟からの転院」「5.介護施設・福祉施設に入所中」のいずれかになりますのでご確認ください

・コメント
計画的な予定再入院で化学療法を実施しているようなので、「予定・救急医療入院」が 101 に該当しないか確認してください。
・確認
再入院種別が「1.計画的再入院」であり、悪性腫瘍に対して化学療法を実施しているようです。101 が該当しないかご確認ください。

・コメント
「予定・救急医療入院」が 101 となるのは、医療資源最投入傷病が悪性腫瘍であり計画的再入院をした患者が化学療法を行った場合です。本当に101 に該当するか確認してください。
・確認
101 を入力されておりますが、悪性腫瘍の患者でない、又は計画的再入院による化学療法を実施していないと思われます。101(計画的な化学療法目的の再入院)で良いのかご確認ください。

・コメント
入院初日の入院料が左記のものなので、予定・救急医療入院が 301~310 に該当しないか確認してください。
・確認
100 番台又は 200 番を入力されておりますが、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料又は総合周産期特定集中治療室管理料を入院当日に算定しており、救急医療入院(300 番台)の患者要件を満たす可能性がございます。300 番台が該当しないかご確認ください。

■Q&A
Q:化学療法目的の予定再入院だったが、入院時の患者状態等により化学療法を行わなかった場合はどのようになるか。
A:予定・救急医療入院は「100」になります。

Q:短期間の再入院などにより引き続き算定している場合、算定している救急医療管理加算の要件と再入院時の患者状態や予定・緊急入院区分とが合致しないことがあるが、救急医療管理加算1の算定があれば 301~309、救急医療管理加算 2 の算定があれば「310」を選択しなければならないか。
A:再入院時の患者状態や予定・緊急入院区分を優先する。

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■020_入院料チェック
http://wp.me/p6NPV7-1Ci
・指摘内容の見方 :
① 「入院有無フラグに問題がないか確認して下さい」
当該症例の入院病棟と EF ファイルの入院料から推定した入院病棟に相違がございます。
A : 様式1の A000050 病棟「2 調査対象となる一般病棟への入院の有無」、「3 調査対象となる精神病棟への入院の有無」および「4 調査対象となるその他の病棟への入院の有無」のフラグ
B : E・F ファイルの入院料より各病棟の在院日数を算出(外泊日は除く)
A と B に差異があるため指摘しております。
② 「在院日数に問題がないか確認して下さい」
A : 症例の F ファイルの入院料のレセ電算コードを実施日毎にカウントした数
B : 様式1開始日から様式1終了日の日数
A と B の日数が不一致のため、指摘をしております。
③「~不足」、「~過剰」、「~不整合」
様式1の作成に不整合が見られるものを掲載しております。修正の例に典型的な指摘例を挙げておりますので、ご確認ください。
形式チェックソフトで指摘できない症例を今回のデータチェックで確認依頼しております。
例えば、月末、月初に転棟があった場合、未退院の症例の中で、様式 4 が退院月にしか発生しないため、正誤の判断が難しい場合等です。

・修正の例
① 子様式 1 の不足、又は子様式 1 の過剰
② 統括診療情報番号 A の不足、又は統括診療情報番号 A の過剰
③ A レコードの不整合
④ 親子関係の不整合
⑤ 入院期間重複による不整合

・Q&A
Q:「E・F ファイルの入院料より各病棟の在院日数を算出」とあるが具体的にどのように算出しているのか。
A:「190117710:一般病棟7対1入院基本料」等の EF ファイルの入院料レコードを実施年月日毎にカウントしております。

Q:一般病棟特別入院基本料を算定している患者が指摘されている。
A:一般病棟特別入院基本料は、その他病棟扱いになります。様式1の「調査対象となるその他の病棟への入院の有無」を「1」としてください。
※調査実施説明資料78ページ

Q:未退院の患者について、子様式の不足を指摘されている。
A:未退院の症例であっても、転棟していれば子様式の作成が必要です。転棟していない場合、EF ファイルの入院料のレコードが不適切な可能性がございますので、ご確認ください。

Q:7 日以内の再入院症例に間違いないが、A 様式の過剰と指摘されている。
A:以下の場合は、一連の様式は不要ですので、ご確認ください。
①再入院側の予定・救急医療入院が、101になっている
②前回入院の医療資源傷病名の ICD-10 と今回入院の入院契機傷病の ICD-10 の該当するMDC が同一ではない、又は再入院側の入院契機傷病名が分類不能コードではない
③一般病棟間の 7 日以内再入院ではない
④改定を跨いでいる(様式 1 開始日と様式 1 終了日の期間に平成 26 年 4 月 1 日が含まれる)

Q:自賠責と医科レセプトを併用して請求している患者の様式1の不足を指摘されている。
A:医科保険で入院料を1日でも算定している場合は様式1の作成が必要です。EF ファイルに入院料が存在する場合は様式1を作成してください。

Q:外泊分だけ EF ファイルの在院日数が少なく算出されている。どのように修正したらいいか。
A:外泊のレセプト電算コードのレコードが外泊日に存在するか EF ファイルをご確認ください。なお、外泊を EF ファイルの仕様と異なる形で出力した場合は当該日が外泊と見なされないため、在院日数が少なく算出されることがございます。調査実施説明資料で仕様をご確認ください。

Q:自費と医科保険を併用した患者に、在院日数が自費の日数分ずれていると指摘がある。
A:様式4の医療保険外との組合せが「5.その他」になっているかご確認ください。

Q:短期滞在手術等基本料 3 を算定している症例は、EF と様式1ベース在院日数が合わないの
ではないか。
A:短期滞在手術等基本料 3 の症例は EF ベース在院日数を補正しているため、両者は一致するはずです。指摘がある場合は EF ファイルが仕様と異なる可能性がございます。指摘症例の例としては以下が挙げられます。
①【誤】短期滞在手術等基本料 3 算定期間中に、短期滞在手術等基本料 3 のレコードが複数存在
→ 【正】短期滞在手術等基本料 3 のレコードは、手術日(検査日)に一つ出力
②【誤】短期滞在手術等基本料 3 の期間が終了した後、入院が継続しているのに入院料が無い
→ 【正】算定した入院料を算定日毎に出力

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■021_外来EFファイルチェック
021-2_個別外来EFファイルデータ
http://wp.me/p6NPV7-1Cm

・修正の例
①診療行為の確認、および修正
○「要」の項目について
要の欄に「・要 F5 データ区分 A」とコメント表示があるものは、レセプト電算コードの集計先に対して、F5データ区分が相違しているものです。
要の欄に「・要 F5 データ区分 B」とコメント表示があるものは、本来はデータ区分を 50(手術)とすべき項目が貴院のデータでは 54(麻酔)に設定されています。
要の欄に「・要 F14 行為明細点数」とコメント表示があるものは、レセ電算マスタにおける点数と、実際に入力されている点数が異なっています。
○名称の確認
「診療行為省略名称省略漢字名称」と「F11 診療明細名称」が合っているかご確認ください。名称が全く異なっているものがあれば、F9 レセプト電算コードが誤っている可能性がございます。
○点数の確認
「新又は現点数」と「F18出来高実績点数の最小値~最大値」をご確認ください。極端に異なっているものがあれば、F9 レセプト電算コードが誤っている可能性がございます。

②薬剤の確認、および修正
○「要」の項目について
要の欄に「・要 F12 使用量」または「・要 F15 行為明細薬剤料」とコメント表示があるものは、F12 使用量、またはF15行為明細薬剤料において、貴院内でバラツキが大きいもの、あるいは全国平均から見て乖離の大きいものです。これらはオーダ時に入力を誤っている可能性がございます。特に F12 使用量や F15 行為明細薬剤料やの最大値にご注意頂き、入力値が正常かご確認ください。
対象の症例について、ファイル名 : [施設コード]_個別外来 EF ファイルデータ.xls に掲載しておりますので、この症例に要した薬剤の F12 使用量、または F15 行為明細薬剤料で問題ないかご確認ください。なお、「・要 F12 使用量」または「・要 F15 行為明細薬剤料」というコメント表示があるものに、使用量のみの修正や行為明細薬剤料のみの修正を行った場合、両者で情報の整合性が取れなくなります。このような場合は他の項目と整合性(使用量と行為明細薬剤料との整合性、使用量と行為明細材料料との整合性等)が取れるかご確認ください。
○名称の確認
「診療行為省略名称省略漢字名称」と「F11 診療明細名称」が合っているかご確認ください。異なる薬剤名であればレセプト電算コードが誤っております。

③材料の確認、および修正
○「要」の項目について
要の欄に「・要 F12 使用量」または「・要 F14 行為明細点数」とコメント表示があるものは F16 行為明細材料料において、貴院内でバラツキが大きいものです。これらはオーダ時に入力を誤っている可能性がございます。特に F12 使用量や F15 行為明細薬剤料やの最大値にご注意頂き、入力値が正常かご確認ください。
この対象の症例についてファイル名: [施設コード]_個別外来 EF ファイルデータ.xls にて掲載しておりますので、この患者に要した材料の F16 行為明細材料料に問題ないかご確認ください。
○名称の確認
「診療行為省略名称省略漢字名称」と「F11 診療明細名称」が合っているかご確認ください。異なる材料名であればレセプト電算コードが誤っています。正しいレセプト電算コードに修正してください。ただし、レセプト電算コードにダミーコード 777770000 が設定されたレコードについては、名称が異なっていても問題が無いため修正不要です。

④レセプト電算コードの確認
○「要」の項目について
要の欄に「・要 F9 レセプト電算コード」と表示があるものは、レセ電算マスタに登録されていないコードが使用されています。貴院のマスタをご確認ください。

・Q&A
Q:CD-ROM 内に「個別外来 EF ファイルデータ.pdf」が入っていないのは何故か?
A:「個別外来 EF ファイルデータ.xls」については「021_ 外来 EF ファイルチェック.pdf」に記載しております。

Q:「[施設コード]_外来 EF ファイルチェック.xls」と「[施設コード]_個別外来 EF ファイルデータ.xls」の違いは何か?
A:「[施設コード]_個別外来EF ファイルデータ.xls」は、症例ごとに指摘を掲載しております。「[施設コード]_外来 EF ファイルチェック.xls」は、指摘した診療項目を示しております。

 

 

 

 

 

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