支払基金と国保連合会のコンピュータチェック設定の概要

基金・国保それぞれの付せん貼付数の差異など興味深い資料が満載です。

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データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=350947
第5回データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000142988.html
(議題)
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000142984.pdf
1.審査・支払効率化ワーキンググループの議論について
2.ビッグデータ活用ワーキンググループの議論について
3.データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会における今後の検討について

C)1. 審査機関の差異

調査検討された内容

Ⅰ両審査機関において、それぞれのコンピュータチェックルールは作成方法が異なる。
・支払基金において、コンピュータチェックルールは本部で作成したものは支部が全件適応し、支部毎に必要なルールは支部が独自に作成している。
・国保連においては、国保中央会で作成したコンピュータチェックルール(Sランプ・Vランプ)について、各県毎に選択して利用している。 また上記のルールの他、各県毎で独自に開発する外付けシステムでのコンピュータチェックのルールが存在する。

Ⅱ 両審査機関において、それぞれのコンピュータチェックルールは地方での適応方法が異なる。
・ 国保連におけるSランプ、Vランプの採用状況を確認すると、点数表上(告示・通知)算定できない項目をチェックするSランプについて、各県毎に効率的な審査を行う観点からランプ利用の適否を判断しており、Sランプの採用状況にばらつきがあることがわかった。
・ また、これまでの審査結果を基に医療的内容を審査委員に確認すべき項目をチェックするVランプについても、各県の状況により国保連からの要望を受けて国保中央会で作成するものであり、各国保連毎の採用状況にはばらつきがあることがわかった。

Ⅲ 支払基金の本部設定のルール、国保中央会設定のSランプ・Vランプについて、チェックに係るコード体系等に基づいてルールを分類して比較分析した。告示・通知等で明確に規定されている初診・再診料等の診療行為に係る「背反」「包括」のチェックについてはほぼ一致することが確認できた。一方、一致率の低いルール分類については、最終的に不一致であるか否かの判断に当たり国保連の独自設定部分を加味する必要があるが、当該独自設定分のチェックのコードがそれぞれ体系化されておらず、全て目視による比較作業が必要であることがわかった。

Ⅳ 東京都における診療項目別のルール設定の状況を基金支部、東京都国保連合会と比較したところ、特に医薬品、検査・病理で適応しているルールの設定(種類・数)が異なることがわかった。

Ⅴ 支払基金と国保連における各請求コードに対するコンピュータチェックの設定の有無(単月診療分)に着目し、医科に係る全請求コード(約3万項目)の有無に限って差異の状況を分析した。その結果、約1割程度の差異が生じていたが、最も差異項目が多かった医薬品については、生薬、グリセリン、ワセリン等の投薬代であった。この差異について投薬代が包括されている生活習慣病管理料に係る医薬品の包括項目は、基金では当該医薬品全てにチェックを設定しているが、国保連では生活習慣病管理料(診療行為)で設定したチェックで当該医薬品をチェックしていることによるものであった。

Ⅵ 同じ診療行為に対する基金付せん数と国保付せん数には差異があり、両者間の傾向は、特に見いだせない。 詳細はp36~「C)1.Ⅵ 基金、国保の付せん貼付の差異に関する参考資料」を参照。

Ⅶ支払基金、国保連それぞれのコンピュータチェックの処理状況を確認したところ、それぞれの各県毎の付せん貼付率、査定率は、ともにばらつきが見られたが、付せん貼付率と査定率の乖離については、国保連よりも支払基金の方が差が大きいことがわかった。

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基金、国保の付せん貼付数の差異(平成28年7月審査分)例

モーラステープL40mg 10cm×14cm
【基金】125,342
【国保】5,679

廃用症候群リハビリテーション料(1)
【基金】358
【国保】28,392

初診(同一日複数科受診時の2科目)
【基金】23,601
【国保】7,156

外来診療科
【基金】813
【国保】15,354

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2
【基金】39,065
【国保】3,803

薬剤管理指導料1(安全管理を要する医薬品投与患者)
【基金】4,786
【国保】21,109

薬剤情報提供料
【基金】16,216
【国保】22,204

耳処置
【基金】29,171
【国保】12,334

創傷処置(100cm2未満)
【基金】8,801
【国保】19,899

内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術(長径2cm以上)
【基金】253
【国保】18,389

水晶体再建術(眼内レンズを挿入する場合)
(その他)
【基金】13,672
【国保】14,607

超音波検査(断層撮影法)(胸腹部)
【基金】71,461
【国保】8,458

Tcho
【基金】8,291
【国保】27,077

電子画像管理加算(単純撮影)
【基金】908
【国保】10,101

コンピュータ断層診断
【基金】9,533
【国保】2,867

通院・在宅精神療法(20歳未満)加算
【基金】10,514
【国保】453

患者サポート体制充実加算
【基金】407
【国保】12,537

救急医療管理加算1
【基金】4,150
【国保】10,117

ガスコンドロップ内容液2%
【基金】3,083
【国保】9,694

医薬品(国保請求コード数上位10件) 貼付件数
1.ガスコンドロップ内用液2%
2.バロス消泡内用液2%
3.バリトゲン消泡内用液2%
4.バルギン消泡内用液2%
5.モーラステープL40mg 10cm×14cm
6.イソジン液10%
7.モーラステープ20mg 7cm×10cm
8.イソジンフィールド液10%
9.ネオヨジン外用液10%
10.ポピヨドン液10%

プラスチックカニューレ型静脈内留置針(標準型)
【基金】878
【国保】5,829

血管内超音波プローブ(標準・細径)
【基金】5,308
【国保】523

 

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